57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛,送往瑪嘉烈醫院,入院後獲處方俗稱「脷底丸」的硝酸甘油,住院一晚後失去脈膊,搶救 45 分鐘無效身亡,死於主動脈剝離帶心包積血。死因庭周二(4 日)展開第二天死因研訊。庭上傳召心臟專科醫生,以專家證人身分作供。
專家認為,主動脈剝離斷症有困難,常被誤診為心肌栓塞或腸胃問題,「我唔會話怪責佢(醫生)先諗到常見嘅診斷」。但亦認為醫生若懷疑死者有心肌栓塞,每 4 小時監察死者的維生指數並不足夠,應使用心臟監測儀器,即時監察情況。
專家又指,主動脈剝離帶心包積血的死亡率極高,即使及時斷症亦有 5 成死亡率,「好有可能未必能夠改變死亡嘅事實」。
死者潘玉玲(終年 57 歲)的死因研訊由死因裁判官林希維審理,醫管局列為有利害關係方,死者丈夫、女兒均到庭,沒有律師代表。
死因庭周二(4 日)傳召事發時,在死者所處病房值勤的健康服務助理衛錦櫻。衛供稱先後在 12 月 5 日凌晨 2 時及 4 時,替死者量度心跳、血壓等維生指數,結果正常,死者亦清醒坐在床上。死者病床桌上有一袋嘔吐物,衛於是幫忙清理。
早上 6 時,衛再替死者量度維生指數,但發現無法量度血壓,死者亦無反應,於是即時通知護士譚桂芳,亦不清楚當時死者的手是否溫熱。
醫院助理知悉血壓不達標
未通知護士稱沒原因
死因裁判官林希維關注衛如何判斷死者的維生指數是否正常。衛解釋,根據她修讀健康服務助理證書課程所學,上壓超過 160、低於 90,或下壓超過 90、低於 60 便需要通知護士。
死者在凌晨 2 時的上壓為 161、下壓 51,即上壓超出上限、下壓低於下限,但衛沒有通知護士。被問到為何沒通知護士,衛稱沒原因,其後又補充,她會在 iPad 摘下病人的維生指數,護士隨時可以檢查。
護士同意監測儀影響走動
如非必要不會使用
事發時在病房值勤的資深護師譚桂芳供稱,12 月 4 日 9 時半上班時,死者已入院,獲安排接近護士站的床位,由於她的血壓、脈膊正常、神智清醒,並非極度不適,因此沒有安排心臟監測儀器。
譚在官詢問下補充,心臟監測儀器需要將電極片貼在病人身上,再連接一些線路,她同意官所指,監測儀器會影響病人走動,因此如非必要不會使用。
凌晨 1 時 30 分,譚巡房時,死者表示胃部不舒服,她通知當值實習醫生,對方透過電話處方胃藥和止嘔藥,當時死者沒有表示其他地方不舒服。
譚在 4 時再巡房,死者表示已經「舒服返啲」,想去廁所,由於死者曾不適嘔吐,譚安排她用便盤如廁,死者亦沒有投訴不適、沒有嘔吐、神智清醒。
早上 6 時,衛錦櫻報告死者失去反應,她於是跟所有同事一起過去,發現死者躺在床上,她拍死者的膊頭,但她無反應,有同事為死者做心外壓,隨後亦由醫生黃婷欣接手急救。
官關注死者的血壓是否正常,譚認為上壓 161 屬於偏高,但血壓高可能與死者曾嘔吐不適有關,沒有特別通知醫生。
急救近 40 分鐘無效
負責急救的內科駐院醫生黃婷欣供稱,在 12 月 5 日早上 6 時 05 分,黃收到急救呼叫通知,立即趕到現場,心臟除顫器和心臟監測儀顯示死者的心臟停止,她為死者進行心外壓和人工呼吸,注射 11 針強心針,死者仍沒自發血液循環或脈膊,於是在 6 時 45 分停止急救。
驗血報告顯示,死者的白血球指數正常、紅血球指數略低於正常數字、胺基酸略高、心臟酵素達 1309,比正常範圍的 15.6 以下「高咗好多」,反映死者心臟缺血缺氧,整個人酸中毒。延至早上 7 時 12 分,當值醫生正式宣告死者不治。
法醫:大量血液累積心包致心臟停頓
庭上續傳召為死者撰寫解剖報告的醫理學科醫生鍾雅如。她口頭解釋報告,指死者的大腦主要血管出現動脈粥樣硬化,心臟主動脈根部有兩段血管內膜撕裂、有膈層剝離的跡象,心包積血達 300 毫升,心瓣無異常,血管無明顯閉塞、無心肌栓塞,死因為主動脈剝離帶心包積血。
鍾在官詢問下解釋,主動脈為人體的主要血管,負責將心臟泵出的血輸送到其他身體器官,一旦血管最裡層有裂口,血液會滲入中間一層並累積起來,死者血管的剝離位置接近主動脈根部,在心包附近,血液因此流到心包累積,令心臟停頓。
法醫:難推斷主動脈何時撕裂
鍾亦補充,主動脈剝離帶心包積血是致命疾病,一般是身體自然形成的疾病,較少由突發身體創傷引起。
死者丈夫關注,需要多少時間才累積至 300 毫升積血。鍾指視乎血管牆壁的撕裂情況,血液可以慢慢滲出,亦可以突然爆發,難以推斷時間。
專家:及時斷症仍有 5 成死亡率
心臟科專科醫生兼中大醫學院臨床助理教授譚廣明,以專家證身分作供。譚在庭上解釋其專家報告,指死者自入院時已出現急性主動脈撕裂的跡象,例如左右手血壓的差距較大、肺部陰影較大、縱膈腔寬度等,惟在急症室甚至內科病房,亦沒有明確診斷死者的病症。
報告又指,心臟電腦掃描和心臟超聲波等檢查,對診斷是否主動脈撕裂有「好大幫助」,急症室醫生一旦有懷疑便應該安排檢查。但主動脈剝離帶心包積血的死亡率極高,即使能及時診斷仍有 5 成死亡率,「好有可能未必能夠改變死亡嘅事實」。
專家:不怪責醫生先考慮常見心臟病
報告亦有回應死者丈夫,關注院方有否誤診。譚認為,急症室及內科病房均沒有明確診症,但從處方「脷底丸」和胃藥,可見院方認為死者有急性心肌栓塞和胃病,而死者實際出現的急性主動脈剝離,往往被誤診為急性心肌栓塞或腸胃問題,因此院方的初步診斷「都係可以接受」。
譚亦補充,急性主動脈撕裂屬罕見疾病,每 1000 名病人中僅 5 人患上,而每 1000 名病人中,亦僅 1 人死於急性主動脈撕裂,急性心肌栓塞則是港人第二大殺手,因此病人甚至醫護,對前者的認識不深,「我唔會話怪責佢(醫生),(首)先諗到常見嘅診斷」,他形容診斷急性主動脈撕裂「有挑戰性」,科學上暫時未有辦法更準確斷症,希望透過本案等病例,能讓醫護有更多認識。
死者丈夫又關注,假如死者入院時已獲診斷主動脈剝離,而未出現心包積血,存活率是否能提升至 7 成。譚同意若能及早診斷主動脈剝離,「好可能結果不一樣」,不過難以判斷死者入院時是否已出現心包積血,亦強調事後「睇返轉頭」很容易評論,但事發時醫生確實未必有這個判斷。
死者丈夫憂其他家庭遇同樣情況
死者丈夫在庭上補問,太太是否出現任何病徵,令醫生有機會診斷出現主動脈剝離,「因為第一個、第二個醫生都係咁,我係好擔心將來有啲家庭,都有呢個情況發生」。
譚解釋,主動脈剝離的病徵很多,可能出現類似腸胃炎、中風等徵狀,由於死者上病房後稱肚痛,很難說醫生會否考慮到大動脈的病症。他建議醫生可「open-minded 少少」,不斷考慮不同可能性。
專家:院方應使用心臟監測儀器
但即使醫生未能及時斷症,譚認為死者出現胸背痛、左右臂血壓有差距,醫生亦懷疑她有心肌栓塞,便應該將她放在一個緊密觀察的環境,使用心臟監測儀器,「呢個其實係國際指引」。
譚又建議,院方定時進行心電圖檢查和檢驗心臟酵素,由於心臟問題可在短時間內變化,應時刻監察死者的變化,僅每 4 小時間歇檢查死者維生指數,「對一個急性心口痛嘅患者係唔足夠」。
死者數值未達斷症標準
專家:人嘅判斷應靈活少少
至於急症室及內科醫生昨日的證供指,根據死者左右臂血壓差距未足 20 度、縱膈腔寬度未足 8 厘米而沒懷疑主動脈撕裂。譚認為「數字係死嘅,人嘅判斷應該要靈活少少」,即使數值未達斷症標準,綜合死者出現胸背痛、縱膈腔變寬等病徵,仍應該考慮主動脈撕裂的可能性。
醫管局代表大律師詢問,斷症依賴醫生的經驗和臨床判斷,是否難以事後斷言醫生出錯。譚同意,「冇得話啱定錯,係佢當時嘅 judgment(判斷)」。
專家報告亦針對急救過程給予意見,譚認為應安排有深切治療部經驗的醫生參與急救,提升死者的存活率。
專家證人完成作供後,死因裁判官林希維特別提到,現時科技水平未能更準確斷症,「希望科研盡快可以做到更好,幫到巿民」。
CCDI-1064/2023(MC)