鄧桂思死因研訊整合(二)|涉案醫生解釋開漏藥 專家就肝病見解分歧

鄧桂思專題二

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死者家屬代表、長女胡尚佑於死因研訊(法律 101 文章)早階段提出數點關注,包括質疑聯合醫院延遲告知家屬情況。胡另提出,希望藉研訊了解兩名涉案醫生沒處方抗病毒藥的原因,以及兩名醫生當時有否察覺鄧帶乙肝病毒,這兩點在研訊中均有觸及。

家屬方關注:醫生為何開漏藥

涉事醫生之一,時任聯合醫院腎科副顧問醫生林治崑,供稱於 2016 年 8 月 29 日及 2017 年 1 月 20 日診治鄧,先後處方血管張力素轉化酶抑制劑 (簡稱 ACEI)及類固醇,治療其「A型免疫球蛋白腎病變」。

林承認,知悉向帶乙肝病毒病人處方高劑量類固醇,需要開抗病毒藥,但「相信自己受到一啲其他干擾」,包括電話或有人進入診症室,「有可能俾呢啲情況影響咗」;另指相信鄧當時沒拒絕服用抗病毒藥。

在陪審團及死者長女提問下,林治崑重申不記得當時發生何事,「我都好想知發生咩事」、「只能夠講最有可能發生嘅事」。

當時同為腎科副顧問醫生的陳小劍,則稱於 2017 年 2 月 17 日診治鄧,除處方林治崑曾開出的藥物,另處方多一種降膽固醇藥物「辛伐他汀」。

陳表示,相信林曾向鄧解釋處方類固醇的好壞,加上抗病毒藥是自購藥,意味病人不能以資助價錢購買,「所以我並不十分奇怪,林醫生冇處方到」。陳指,現時回想,認為當時應向鄧查詢,需否處方抗病毒藥,「或者呢件事會(有)比較好嘅結局」;惟他重申醫院是「團隊工作環境」,故相信同事有與病人溝通。

兩名涉事醫生林治崑(左)及陳小劍(右)。

家屬方關注:醫生是否知悉鄧帶乙肝病毒

林治崑在死因裁判官提問下同意,若帶乙肝病毒者服用高劑量類固醇,沒服抗病毒藥,後果包括肝衰竭等,「最嚴重因為咁而死亡」。他亦表示,從紀錄可見,鄧帶乙肝病毒,診治鄧時有作考慮。

陳小劍亦同意,向帶乙肝病毒者處方高劑量類固醇時,需處方抗病毒藥屬「常識」,且他有向其他類似情況的病人處方;惟他亦提及,當時醫管局沒指引列明,須向帶乙肝病毒者處方抗病毒藥,指引僅針對癌症病人。

共 14 醫生專家證人作供

研訊期間共傳召 14 名醫生證人,除兩名涉事醫生,另傳召聯合醫院、瑪麗醫院的醫生,另有 5 名證人以專家身分作供,包括兩名組織病理學專家,以及各一名腎科專家、肝科專家及肝臟外科移植專家;當中肝科專家、中大教授黃麗虹,及病理學醫生崔文山,由涉事醫生一方傳召,其他均由死因研訊主任傳召。

當中部分曾參與治理鄧桂思的醫生,作供時講述鄧的病情發展。曾參與換肝手術的醫生冼瑞靈供稱,鄧轉院時出現肝昏迷,另指其肝衰竭或因乙肝急性發作;深切治療部醫生黃世權則指,鄧接受兩次移植後,長期插喉、使用人工肺,另曾進行胸腔引流等,最終仍出現多重器官衰竭,延至 8 月 26 日死亡。

曾參與換肝手術的瑪麗醫院醫生冼瑞靈(左)、瑪麗醫院深切治療部醫生黃世權(右)。

家屬質疑鄧曾服中藥說法

聯合醫院的內科醫生劉家瑩,則於 4 月 3 日首次接觸鄧。她供稱,曾問及鄧有否服食中藥及海鮮,鄧先稱沒有,但 4 月 4 日稱曾服中藥;惟死者長女胡尚佑指,鄧是因腳傷而塗中藥,沒服食中藥及海鮮,質疑鄧回答時是否神智清醒。

胡尚佑於家屬陳詞階段,再次對劉家瑩的說法表示「有保留」,指劉不相信鄧神智最清醒時的說法;又指庭上兩度問劉當時如何詢問,但劉在第二次回答加了更多描述。

胡又稱,劉曾指示進行毒理化驗,但最終被取消,指如果與中藥有關,但沒有報告證明,「呢樣嘢會唔會係一個無稽之談」?

聯合醫院內科醫生劉家瑩(左)、瑪麗醫院組織及細胞病理部主任陳雙煒(右)。

解剖醫生慰問、家屬哽咽回應

瑪麗醫院組織及細胞病理部主任陳雙煒,曾解剖鄧的遺體。陳判斷,鄧因為急性肝衰竭需要換肝,併發機化性肺炎及胸腔積液,引起細菌入血,最終因敗血症死亡。

另陳庭上作供前,曾出現一段小插曲,他講述報告前,向死者長女胡尚佑表示,6 年前曾與家屬見面對話,「知道你哋家人好困擾」,故致以慰問,「希望你了解媽媽病情多啲,希望你哋早日走出哀傷。」

胡之後回應時稱,「衷心多謝你,冇乜人係作為醫生,咁嘅身分地位講呢句說話,我亦都未收過任何呢啲(說話)」,並一度哽咽,「呢 6 年本身真係過得唔容易,所以真係多謝你」。

腎科專家稱處方抗病毒藥「廣為人知」
醫生方專家指不能預期「個個都咁做」

就兩名涉事腎科醫生的處理手法,死因研訊主任傳召腎科專家證人、醫管局中央腎科委員會主席雷聲亮作供。雷認為,鄧的情況處方類固醇治療屬合理,但應一同處方抗乙肝病毒藥物,否則很大機會致乙肝復發、肝衰竭。

雷亦提及,當時抗病毒藥為新引入,肝科可使用,但腎科不可以,故會建議病人自購;但若醫生認為病人有需要服用,而經濟不能負擔,可以與肝科商討。

雷確認,當時醫管局沒有指引列明,向帶乙肝病毒者處方壓抑免疫系統藥物,需處方抗病毒藥;惟認為處方高劑量類固醇的同時,處方抗病毒藥「係一個廣為人知嘅醫學知識」。

雷亦指,醫生林治崑的醫療紀錄僅提及已解釋 6 個月類固醇療程的好壞、鄧同意接受治療,但未有記載林當時如何解釋、鄧對可自購抗乙肝病毒藥物的回應等,認為林的醫療紀錄不完備。

涉事醫生一方則傳召肝科專家、中大醫學院內科及藥物治療學系教授黃麗虹。黃作供時稱,據她的一篇研究所知去推算,鄧在用藥期間,乙肝復發的機會率約為 1.5%。

惟黃同意,鄧乙肝復發,最主要原因是服用高劑量類固醇時,沒同時獲處方抗病毒藥物引致。黃又指,相信醫生向帶乙肝病毒者處方高劑量類固醇時,大部分都會同時處方抗病毒藥,「可以話係 common sense(常識),但唔可以預期個個人都咁樣做 」。

換肝團隊醫生:吻合慢性乙肝急性發作
醫生方病理專家:「暴發性自身免疫性肝炎」機會較大

本案其中一個爭議在於鄧出現肝衰竭的原因。死因研訊主任及涉事醫生一方,均就此傳召證人作供。曾檢驗鄧肝臟切片的港大病理學系臨床副教授盧綽琳供稱,鄧有可能是乙肝被激活,或出現自身免疫性肝炎,但需要臨床情況確認。

換肝團隊成員之一、瑪麗醫院腸胃肝臟科顧問醫生馮恩裕供稱,鄧的狀況與慢性乙肝急性發作吻合,並非自身免疫性肝炎。就鄧為何乙肝復發,馮指,大部分病人會自發性發作,「我哋唔知道背後機制係點」,但稱服用高劑量類固醇,會明顯增加乙肝風險。

醫生一方傳召的組織病理學專家崔文山則提出,鄧出現「暴發性自身免疫性肝炎」的可能性較大。崔同意不能排除乙肝復發的可能性,但認為在組織病理學上「樣樣嘢唔吻合」,包括沒發現血清指標、乙肝抗原陰性、沒證據指鄧的肝組織之前有受損跡象、以及發現大量漿細胞。

崔又提及,鄧或因服用降膽固醇藥「辛伐他汀」,致出現自身免疫性肝炎。

死因研訊主任一方傳召的組織病理學專家石維雄則認為,鄧出現肝衰竭,是因乙肝病毒引起,機會「比自身免疫性肝炎大得多」;另稱沒證據顯示,鄧是由中藥或「辛伐他汀」引致的自身免疫性肝炎。

涉事醫生一方傳召的病理學專家崔文山(左)、瑪麗醫院顧問醫生馮恩裕(中)、中大醫學院內科及藥物治療學系教授黃麗虹(右)。

其他專家均指乙肝復發機會較大

因應崔提出的成因,庭上一度重召兩名肝科專家作供。瑪麗醫院顧問醫生馮恩裕稱,讀畢崔的報告後仍認為鄧是乙肝復發;指崔提出的特徵,均會出現於乙肝急性發作的情況。

兩醫生一方傳召的專家、中大醫學院內科及藥物治療學系教授黃麗虹被重召時亦供稱,認為鄧出現自身免疫性肝炎的可能性非常低。

另兩人均提及,高劑量類固醇可用於治療自身免疫性肝炎患者,鄧當時亦正服用,更反映她並非出現自身免疫性肝炎。

海外專家指醫生分心或開漏藥「普遍」

澳洲悉尼大學外科教授、肝臟移植專家 Henry Pleass 以海外專家身分作供。他同樣認為鄧是乙肝復發,又指鄧桂思的情況是「可預視的悲劇」(It’s tragic but it’s predictable),指她若不接受肝移植,沒有存活機會,兩次換肝都是合理做法。

Pleass 又舉例提到,在澳洲都曾有醫生因為分心開錯藥,引致病人死亡,形容醫生分心或是開漏藥的情況,「可悲的是,這很普遍(sadly it’s common)」。 

澳洲悉尼大學外科教授、肝臟移植專家 Henry Pleass。

有陪審團向 Pleass 提問時質疑,為帶乙肝病毒病人處方抗病毒藥已有多年認知。死因裁判官介入表示,證人已提及情況不理想,但有發生。陪審團續問,「即係將來都會發生?」死者長女胡尚佑聞言亦稱,「咁咪要睇邊個咁唔好彩㗎喎?」

退庭約 7 小時
陪審團 4:1 裁死於不幸

死因裁判官於研訊第 12 日引導陪審團,提供「死於不幸」、「死於自然」、「死因存疑」3 個選項,並表示,根據庭上證據,鄧桂思出現肝衰竭的原因,有 4 個可能性,包括乙肝病毒再激活、自身免疫性肝炎、藥物引致自身免疫性肝炎,以及乙型肝炎自發性發作。

官亦明言,法庭一般不希望達致存疑裁決,並指相信本案有足夠證據,可使用相對可能性準則,決定鄧出現肝衰竭的原因。

陪審團於翌日,退庭商議約 7 小時後,最終裁定死者死因包括急性肝衰竭,需接受肝臟移植,其後出現組織性肺炎、胸腔積液,並曾出現缺血性腦病變,最終死於敗血症。

另他們裁定死者,於 2017  年 1 月 20 日及 2 月 17 日,服用高劑量類固醇但沒有同時處方抗病毒藥物,導致乙型肝炎發作,以 4:1 裁定「死於不幸」;並向醫管局提出 5 項建議:

1/  關於處方高劑量類固醇使用時間,患者服用少於 7 日都歸納為高風險,需要處方抗病毒藥物

2/ 乙肝帶病毒者就算沒有病徵,可考慮資助他們到私家診所作定期檢查

3/ 教育乙肝帶病毒者需注意的事項及徵狀

4/ 醫生排板紀錄要清晰,令其他或下位醫生能夠理解內容 

5/ 化驗室取消測試時要交代原因

但陪審團的建議中,並沒有觸及到家屬曾表示關注的,院方應否,及如何向家屬主動通報事件的部分。死因裁判官曾就此引導陪審團,醫管局一方亦曾就此呈交資料及陳詞;另外,最終陪審團獲提供三個選項,但其實官曾考慮開放「不合法被殺」的選項,並在陪審團缺席下聽取三方陳詞。(續見本專題稿三

CCDI-808/2017(SH)