57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛，送往瑪嘉烈醫院，入院後獲處方俗稱「脷底丸」的硝酸甘油，住院一晚後失去脈膊，搶救 45 分鐘無效身亡，死於主動脈剝離帶心包積血。死因庭周二（4 日）展開第二天死因研訊。庭上傳召心臟專科醫生，以專家證人身分作供。
專家認為，主動脈剝離斷症有困難，常被誤診為心肌栓塞或腸胃問題，「我唔會話怪責佢（醫生）先諗到常見嘅診斷」。但亦認為醫生若懷疑死者有心肌栓塞，每 4 小時監察死者的維生指數並不足夠，應使用心臟監測儀器，即時監察情況。
專家又指，主動脈剝離帶心包積血的死亡率極高，即使及時斷症亦有 5 成死亡率，「好有可能未必能夠改變死亡嘅事實」。
死者潘玉玲（終年 57 歲）的死因研訊由死因裁判官林希維審理，醫管局列為有利害關係方，死者丈夫、女兒均到庭，沒有律師代表。
死因庭周二（4 日）傳召事發時，在死者所處病房值勤的健康服務助理衛錦櫻。衛供稱先後在 12 月 5 日凌晨 2 時及 4 時，替死者量度心跳、血壓等維生指數，結果正常，死者亦清醒坐在床上。死者病床桌上有一袋嘔吐物，衛於是幫忙清理。
早上 6 時，衛再替死者量度維生指數，但發現無法量度血壓，死者亦無反應，於是即時通知護士譚桂芳，亦不清楚當時死者的手是否溫熱。
醫院助理知悉血壓不達標
未通知護士稱沒原因
死因裁判官林希維關注衛如何判斷死者的維生指數是否正常。衛解釋，根據她修讀健康服務助理證書課程所學，上壓超過 160、低於 90，或下壓超過 90、低於 60 便需要通知護士。
死者在凌晨 2 時的上壓為 161、下壓 51，即上壓超出上限、下壓低於下限，但衛沒有通知護士。被問到為何沒通知護士，衛稱沒原因，其後又補充，她會在 iPad 摘下病人的維生指數，護士隨時可以檢查。
護士同意監測儀影響走動
如非必要不會使用
事發時在病房值勤的資深護師譚桂芳供稱，12 月 4 日 9 時半上班時，死者已入院，獲安排接近護士站的床位，由於她的血壓、脈膊正常、神智清醒，並非極度不適，因此沒有安排心臟監測儀器。
譚在官詢問下補充，心臟監測儀器需要將電極片貼在病人身上，再連接一些線路，她同意官所指，監測儀器會影響病人走動，因此如非必要不會使用。
凌晨 1 時 30 分，譚巡房時，死者表示胃部不舒服，她通知當值實習醫生，對方透過電話處方胃藥和止嘔藥，當時死者沒有表示其他地方不舒服。
譚在 4 時再巡房，死者表示已經「舒服返啲」，想去廁所，由於死者曾不適嘔吐，譚安排她用便盤如廁，死者亦沒有投訴不適、沒有嘔吐、神智清醒。
早上 6 時，衛錦櫻報告死者失去反應，她於是跟所有同事一起過去，發現死者躺在床上，她拍死者的膊頭，但她無反應，有同事為死者做心外壓，隨後亦由醫生黃婷欣接手急救。
官關注死者的血壓是否正常，譚認為上壓 161 屬於偏高，但血壓高可能與死者曾嘔吐不適有關，沒有特別通知醫生。
急救近 40 分鐘無效
負責急救的內科駐院醫生黃婷欣供稱，在 12 月 5 日早上 6 時 05 分，黃收到急救呼叫通知，立即趕到現場，心臟除顫器和心臟監測儀顯示死者的心臟停止，她為死者進行心外壓和人工呼吸，注射 11 針強心針，死者仍沒自發血液循環或脈膊，於是在 6 時 45 分停止急救。
驗血報告顯示，死者的白血球指數正常、紅血球指數略低於正常數字、胺基酸略高、心臟酵素達 1309，比正常範圍的 15.6 以下「高咗好多」，反映死者心臟缺血缺氧，整個人酸中毒。延至早上 7 時 12 分，當值醫生正式宣告死者不治。
法醫：大量血液累積心包致心臟停頓
庭上續傳召為死者撰寫解剖報告的醫理學科醫生鍾雅如。她口頭解釋報告，指死者的大腦主要血管出現動脈粥樣硬化，心臟主動脈根部有兩段血管內膜撕裂、有膈層剝離的跡象，心包積血達 300 毫升，心瓣無異常，血管無明顯閉塞、無心肌栓塞，死因為主動脈剝離帶心包積血。
鍾在官詢問下解釋，主動脈為人體的主要血管，負責將心臟泵出的血輸送到其他身體器官，一旦血管最裡層有裂口，血液會滲入中間一層並累積起來，死者血管的剝離位置接近主動脈根部，在心包附近，血液因此流到心包累積，令心臟停頓。
法醫：難推斷主動脈何時撕裂
鍾亦補充，主動脈剝離帶心包積血是致命疾病，一般是身體自然形成的疾病，較少由突發身體創傷引起。
死者丈夫關注，需要多少時間才累積至 300 毫升積血。鍾指視乎血管牆壁的撕裂情況，血液可以慢慢滲出，亦可以突然爆發，難以推斷時間。
專家：及時斷症仍有 5 成死亡率
心臟科專科醫生兼中大醫學院臨床助理教授譚廣明，以專家證身分作供。譚在庭上解釋其專家報告，指死者自入院時已出現急性主動脈撕裂的跡象，例如左右手血壓的差距較大、肺部陰影較大、縱膈腔寬度等，惟在急症室甚至內科病房，亦沒有明確診斷死者的病症。
報告又指，心臟電腦掃描和心臟超聲波等檢查，對診斷是否主動脈撕裂有「好大幫助」，急症室醫生一旦有懷疑便應該安排檢查。但主動脈剝離帶心包積血的死亡率極高，即使能及時診斷仍有 5 成死亡率，「好有可能未必能夠改變死亡嘅事實」。
專家：不怪責醫生先考慮常見心臟病
報告亦有回應死者丈夫，關注院方有否誤診。譚認為，急症室及內科病房均沒有明確診症，但從處方「脷底丸」和胃藥，可見院方認為死者有急性心肌栓塞和胃病，而死者實際出現的急性主動脈剝離，往往被誤診為急性心肌栓塞或腸胃問題，因此院方的初步診斷「都係可以接受」。
譚亦補充，急性主動脈撕裂屬罕見疾病，每 1000 名病人中僅 5 人患上，而每 1000 名病人中，亦僅 1 人死於急性主動脈撕裂，急性心肌栓塞則是港人第二大殺手，因此病人甚至醫護，對前者的認識不深，「我唔會話怪責佢（醫生），（首）先諗到常見嘅診斷」，他形容診斷急性主動脈撕裂「有挑戰性」，科學上暫時未有辦法更準確斷症，希望透過本案等病例，能讓醫護有更多認識。
死者丈夫又關注，假如死者入院時已獲診斷主動脈剝離，而未出現心包積血，存活率是否能提升至 7 成。譚同意若能及早診斷主動脈剝離，「好可能結果不一樣」，不過難以判斷死者入院時是否已出現心包積血，亦強調事後「睇返轉頭」很容易評論，但事發時醫生確實未必有這個判斷。
死者丈夫憂其他家庭遇同樣情況
死者丈夫在庭上補問，太太是否出現任何病徵，令醫生有機會診斷出現主動脈剝離，「因為第一個、第二個醫生都係咁，我係好擔心將來有啲家庭，都有呢個情況發生」。
譚解釋，主動脈剝離的病徵很多，可能出現類似腸胃炎、中風等徵狀，由於死者上病房後稱肚痛，很難說醫生會否考慮到大動脈的病症。他建議醫生可「open-minded 少少」，不斷考慮不同可能性。
專家：院方應使用心臟監測儀器
但即使醫生未能及時斷症，譚認為死者出現胸背痛、左右臂血壓有差距，醫生亦懷疑她有心肌栓塞，便應該將她放在一個緊密觀察的環境，使用心臟監測儀器，「呢個其實係國際指引」。
譚又建議，院方定時進行心電圖檢查和檢驗心臟酵素，由於心臟問題可在短時間內變化，應時刻監察死者的變化，僅每 4 小時間歇檢查死者維生指數，「對一個急性心口痛嘅患者係唔足夠」。
死者數值未達斷症標準
專家：人嘅判斷應靈活少少
至於急症室及內科醫生昨日的證供指，根據死者左右臂血壓差距未足 20 度、縱膈腔寬度未足 8 厘米而沒懷疑主動脈撕裂。譚認為「數字係死嘅，人嘅判斷應該要靈活少少」，即使數值未達斷症標準，綜合死者出現胸背痛、縱膈腔變寬等病徵，仍應該考慮主動脈撕裂的可能性。
醫管局代表大律師詢問，斷症依賴醫生的經驗和臨床判斷，是否難以事後斷言醫生出錯。譚同意，「冇得話啱定錯，係佢當時嘅 judgment（判斷）」。
專家報告亦針對急救過程給予意見，譚認為應安排有深切治療部經驗的醫生參與急救，提升死者的存活率。
專家證人完成作供後，死因裁判官林希維特別提到，現時科技水平未能更準確斷症，「希望科研盡快可以做到更好，幫到巿民」。
CCDI-1064/2023(MC)