威院早產嬰死因研訊 家屬落淚陳詞:疑點不能僅以「病人體弱」作結 盼女兒短暫生命改變社會

威院早產嬰死因研訊 家屬落淚陳詞:疑點不能僅以「病人體弱」作結 盼女兒短暫生命改變社會

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母親陳詞:「大 B」沒機會叫一聲爸爸媽媽

案件在第四天研訊時,已傳畢所有證人。周三的第五天研訊,由各方陳詞就事件陳詞。

家屬方由死者的母親羅嘉倩代表,她稱呼逝去的大女兒「大B」為 Angel,說因 Angel 在她心目中是小天使,也是她雙胞胎妹妹「細 B」敬重的大姊姊。

羅說, Angel 是生命只有一天的女嬰,從沒機會像其他小朋友一樣奔跑、上學,甚或「叫一聲爸爸媽媽」,而 Angel 短短的一生,都在醫院中搏鬥、努力生存,並讓一家四口曾經短暫共處過。

母:「大 B」離世方知事故發生

羅嘉倩亦稱,她和丈夫都知 Angel 情況危重、要留醫深切治療部,兩人一直相信香港醫護人員和醫療體制,認為 Angel 必然正接受最謹慎、最安全的照顧。但在聆訊中,得知維持 Angel 生命的重要藥物腎上腺素,因三路活栓關閉而中斷,在約 55 分鐘才被發現,而恢復輸注後,她的血壓隨即回升。

羅認為,任何人都應有被盡力救助的權利,不能因為 Angel 病危、病情反覆,就否定她有一絲康復的可能,但現時他們永遠不會知道,要是藥物能準時、準確輸注到 Angel 體內,結果會否有不同,而更令他們難過的是,事故發生後父母沒即時獲得通知,反而要待 Angel 離世後才知悉。她認為若非有今次研訊,很多事情可能永遠不會被公開討論。

母落淚:希望兩夫妻
「係最後一對承受呢種錐心之痛嘅人」

羅嘉倩質疑,今次事件是否能僅以「病人本身就體弱」作結,因涉事醫護對事發過程的供詞都有不同,例如到底當時是由一個抑或兩個護士檢查,認為事故仍有疑點。

羅續說,家屬同意院方沒有逃避事件,並已作出改善,他們希望當真有效,隨即落淚泣稱,「我希望我哋兩公婆,係最後一對承受呢種錐心之痛嘅人。我哋只係希望我哋個女,短短嘅一生同埋佢經歷嘅一切,能夠為呢個社會帶嚟一絲改變。佢雖然喺世上停留咗好短時間,但係佢曾經被我哋兩公婆期待、被愛護、被珍惜。」

她續哽咽稱,「對醫院嚟講,佢可能係一個病人;對法庭嚟講,佢係一宗案件。但係對我哋嚟講,佢永遠係我哋個女。」

羅懇請陪審團除考慮死者病情外,亦考慮當中亦涉及醫療事故、人為失誤,稱衷心希望能夠得到裁決,「令 Angel 短暫嘅生命,為日後病人安全帶嚟一絲改變,咁樣將會係 Angel 家屬嘅安慰。」

醫管局指醫護盡力救治「大 B」

醫管局一方代表陳詞前先向家屬致慰問,並說希望今次聆訊能為家屬的疑惑帶來答案。

局方代表表示,今次研訊有 6 名照顧過死者「大 B」的醫護人員作供,他們都非常資深,因應「大 B」病情作出不同醫療決定,並援引證供說他們已盡力救治「大 B」。

局方代表指在羅嘉倩產前,時任威院婦產科副顧問醫生謝穎婷為她產檢,發現她體內的雙胞胎出現「第三型選擇性宮內成長受限」徵狀,即兩個胎兒共用一個胎盤,致「細 B」成長受限,體型較小,令其在子宮內身亡風險非常高,繼而可致「大 B」生命危險,又或永久性腦部受損。

局方代表續引述謝指,當時羅懷孕 27 周,若即時剖腹產,兩嬰將屬「極早產」嬰兒,會增併發症風險,團隊遂以「賺多一日得一日」方式,讓嬰兒能盡量繼續在母體內成長,例如輸注強肺針、補腦藥水,以延遲剖腹產手術,最終因「細 B」心跳緩慢,在 27 周 6 天緊急進行手術。

醫管局:專家指就算沒事故 
「大 B」都會步向死亡

而在羅產後,小兒心臟科專科醫生蘇智德也在毋需當值時間,主動回醫院跟進病情,並前後 3 次聯絡兒童醫院尋求意見和援助,但因「大 B」體型太小,未能做「介入治療」根治例如「通波仔」手術。

至於醫療上決定取採紓緩治療,局方代表說當時「大 B」已接受最高劑量的藥物治療,但仍然無效,故再做心外壓搶救,也難以逆轉情況,只會為「大 B」添和不必要創傷和痛苦。而專家亦說,就算沒事故,「大 B」的病情都會步向死亡。

醫管局指事發後已跟進改善

局方代表承認,起先可能因資料不足,一時間未能弄清「三路活栓」未開啟、腎上腺素輸注中斷多久而沒即時通知家屬,但強調醫院沒逃避責任,醫管局亦非常重視事件,包括當時已循「早期事故通報系統」,向醫管局總部通報事故,並在掌握資料後向家人解釋事故,另已發出新聞稿、成立根源分析委員會跟進。

代表又說,事發前雖已有指引,但沒特別註明要有兩名護士獨立檢查輸注。而事發後兩日和兩個月後,指引已分別更新,更全面地覆蓋整個輸注過程,另如輸注份量和速率少,亦要確保儀器有適當設定,以盡早發現會否有輸注問題。

代表最後重申,醫管局非常重視每個病人,絕不希望醫療事故發生,亦期望不會再有此類醫療事故發生,並說就「大 B」的離世,希望家屬「慢慢經過啲日子之後可以釋懷。」

死因裁判官周至偉指,他需時整理案情和預備引導陪審團,故押後案件周五續。

死者是早產嬰 出生翌日身亡

死者余沛霏「大 B」於 2023 年 6 月 12 日,在威爾斯親王醫院與同卵雙胞胎妹妹「細 B」經剖腹出生。她當時是 27 周 6 日大的早產嬰、體重僅約 1 公斤,翌日離世。妹妹「細 B」則存活下來。

案件由死因裁判官周至偉連同 3 男 2 女陪審團共同審理。死因研訊主任為檢控官曾智宜。死者父母列席並參與提問,醫管局被列作利害關係方。

CCDI-478/2024(SH)