2023 年，威爾斯親王醫院新生嬰兒深切治療部內，早產嬰「大 B」因輸注管活栓未開啟而一度斷藥，同日身亡。死因庭周五（10 日）就事件展開第二日研訊。涉事護士稱，當時有跟足指引接駁輸注管活栓，為早產嬰輸注腎上腺素，約一小時後檢查發現活栓被關，已立即重啟並通知醫生。
有份主診早產嬰的醫生認為，斷藥 50 分鐘未必是「大 B」血壓下降主因，因其體內應該仍有藥效，且腎上腺素不能治療肺動脈收窄。法醫則認為，「大 B」關鍵死因為早產併發症。案件下周一續。
首日研訊｜母稱放棄搶救時不知曾發生醫療事故
護士張美蓮：有按指引輸注腎上腺素
研訊主任周五傳召現已離職的威院護士張美蓮作供。她案發時負責在新生嬰兒深切治療部（NICU）照料死者「大 B」，至事發時有 30 多年工作經驗。
張美蓮確認，2023 年 6 月 12 日在夜更接班後，先為危殆的「大 B」插喉使用呼吸機。其後在醫生指示下，「大 B」經過 6 次遞增的腎上腺素輸注，情況仍惡化，NICU 實習醫生趙芝瑛遂處方另一濃度較高的腎上腺素，張需以另一「三路活栓」接駁喉管，為「大 B」靜脈輸注。
庭上關注，她接駁的「三路活栓」何時被關閉，關鍵時段為 6 月 13 日凌晨 3 時 10 分至 57 分。張供稱，她當時有按兒科部門指引，核對病人姓名、藥名、劑量、流向速率或途徑、時間是否正確，並檢查輸注管、導管等有否折曲，接駁後再填寫紀錄。
她稱，3 時 10 分為「大 B」注射腎上腺素時，肯定有打開「三路活栓」。她亦按照指引，在接駁後 15 分鐘，即 3 時 25 分，再檢查「大 B」的腎上腺素導管和裝置，當時儀器亮起綠燈，即運作正常。
張：約一小時後檢查發現活栓被關
研訊主任曾智宜問，張在 3 時 25 分、27 分檢查輸注管時，趙芝瑛是否同步問過她「係咪輸注系統有問題」？張同意，指她有即時再檢查，見儀器顯示輸液速率正常、亮起綠燈。她其後處理派藥，期間沒再接觸「三路活栓」。
張稱直至 3 時 50 分，她再檢查腎上腺素輸注裝置，發現腎上腺素的活栓方向不對，隨即扭開。其時第二當值醫生彭立欣，剛好推超聲波儀器至「大 B」病床旁，彭問「大 B」血壓為何上升，張稱當時立即通知彭，腎上腺素的活栓「關閉咗」。
官與陪審團關注活栓阻塞警報系統
死因裁判官張至偉問，腎上腺素輸注機的提示警報，是甚麼時候響起。張美蓮表示，但凡輸注「行唔通」時，儀器都會響，這次是彭立欣問完血壓為何上升後，「個警報器就奇怪地響起」。
有陪審員追問，是重新開啟活栓才響，抑或開啟之前已響？張答是重啟活栓，並且是她向彭匯報後，警報才響。
陪團員再問，會否有機會當初只是「半開」，令活栓其後自行關閉。張答有可能，但相信當時她的輸液流向正確，因如輸注不暢通，「幾秒鐘佢就已經，一唔流通就會響」。
家屬關注活栓關閉情況
家屬追問，張發現活栓被關時，是關實抑或鬆脫狀態。張答沒鬆脫，「剩係可以講係關咗」。家屬再問，張在 3 時 27 分見到活栓是打開，其後再檢查時發現關閉，那麼在 3 時 27 至 57 分期間，是否有人動過活栓？張表示未能回答，因她不知發生何事。
家屬另問，趙芝瑛曾兩度懷疑輸注系統有問題，張當時為何仍認為只是輸量少需時。張稱基於經驗，指醫生處方劑量，其實是「一個鐘頭幾滴，係真係需要啲時間」，又指趙兩次問起時只隔兩分鐘，「真係好短時間」，她已立即檢查系統，「嗰刻輸注唔會好快，係慢慢穩定行」。
就張提及，如醫生更改輸注劑量，按指引須由兩名護士核對，家屬問若如本案僅改變輸注速率，會否有相同指引。張美蓮稱會以紙本記錄，並由兩名護士核對、簽名作實，但如不涉改劑量、速率，就毋需兩名護士核對。
家屬最後問，張在 6 月 15 日、即事發後 2 日辭職的原因，提到若辭職是出於身體問題，會否影響執行腎上腺素輸注。張指事發後，輿論在未調查、未審訊下「已經講到好負面」，令其壓力大，故與家人商討後決定辭職，以免影響精神健康。她強調得悉「大 B」離世後，「好心痛，亦都好傷心，我自己都係人哋嘅媽媽。」
資深護士蘇立群：當時沒指引要檢查活栓
病房資深護士蘇立群供稱，病房接到醫生新處方後，由她和病房主管核對劑量（即指引中的「三核」），再由她帶給張美蓮一同核對（即指引中的「五對」），並由她監督張上藥。她指當時的指引，只提及要確認溶液的劑量、速率，沒要求確認活栓開關。
蘇憶述，活栓警報響起時，她在較遠的護士站聽到響聲，但不知來自哪部機。而凌晨 4 時後，因「大 B」血壓已沒再下跌，故她不需再頻密檢查，並強調自己「無掂嗰條管、我唔需要掂嗰條管」，亦沒觸碰過活栓。
裁判官關注，輸注儀器會何時發出警報。蘇指，當儀器徵測到有阻力，會視為阻塞並響起警報，例如是喉管屈曲、被門夾到，或者「三路活栓」沒開，令藥無法輸注。官追問儀器敏感度。蘇答，若輸注 30ml 溶液出現阻力，一般很快察覺，但若如本案般劑量僅 0.3ml，很大機會要一段時間才顯示有阻塞。
法醫：關鍵死因為早產併發症
負責為「大 B」解剖的法醫傅家聰指，死者腦部有出血症狀，料是未足月的早產嬰兒併發症。其左右兩肺有數處出血，肺部內多處肺泡塌陷，亦即肺內沒氣，另有一些透明膜，都是初生嬰未成熟引致的肺泡病變。
心臟方面，「大 B」的心臟較相同周數的早產嬰重，解剖後見左右心室增厚，即心肌發大，亦見肺動脈瓣收窄，心肌並有數處出血，但沒發炎。另檢驗後，證實器官沒細菌感染。
傅判斷，「大 B」病理上的死因是「肺動脈瓣狹窄」及「早產併發症」，因資料顯示「大 B」出生前，在母體內已出現肺動脈瓣收窄跡象。
傅認為早產併發症，是非常關鍵的死亡原因，以 27 周早產嬰而言，如沒適切照料肺部不成熟病變，有機會死亡。至於死者生前出現過的代謝性酸中毒，他認為是發育不完全、肺功能差所致。
主診醫生：藥物未能改善肺動脈收窄
研訊同日傳召案發時參與「大 B」治療的第二當值醫生彭立欣，及第三當值醫生蘇景桓，兩人主要交代如何因應「大 B」對腎上腺素沒反應，再調整治療方案。
彭立欣另在提問下，指她凌晨 3 時 50 分處方加藥、53 分便聽到儀器響警報，往上推斷「好大機會」3 時已沒開「三通活栓」，但她認為就算斷藥 50 分鐘，未必是「大 B」血壓一直下降的原因，因院方一直為「大 B」輸送腎上腺素，其體內仍有藥效，「病人情況變差，好多時係慢慢累積落嚟」。
彭亦提到，心臟超聲波顯示，「大 B」肺部塌陷，即肺膜、肺氣況未能張開，出現呼吸窘迫，影響循環系統，而其肺動脈收窄，亦不能以藥物治療。強心針、腎上腺素只可支援心臟供血、營養、血壓，而「大 B」體重太輕，當時未能為其做「通波仔」手術。
死者是早產嬰 出生翌日身亡
死者余沛霏「大 B」於 2023 年 6 月 12 日，在威爾斯親王醫院與同卵雙胞胎妹妹「細 B」經剖腹出生。她當時是 27 周 6 日大的早產嬰、體重不足 1 公斤，翌日離世。妹妹「細 B」則存活下來。
案件由死因裁判官周至偉連同 3 男 2 女陪審團共同審理。死因研訊主任為檢控官曾智宜。死者父母列席並參與提問，醫管局被列作利害關係方。
CCDI-478/2024(SH)