2021 年 11 月，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，共 5 名工人在回流井暈倒，其中一名 46 歲女工人送院後不治，死因庭周三（20 日）展開第四日研訊。裁判官將案件押後至 6 月 25 日陳詞。
死因研訊主任表示，案件調查有新進展，指較早前聯絡上，應為事發當日最後與死者有接觸的人員，另一外判商之技工。該技工身處內地，死者丈夫一度表示欲等待他回港，再傳召他出庭，惟後來改變意向。
外判商技工以書面提交供詞，死者在井口時，技工已多番阻止她下井，但死者不理勸阻，爬梯下井，技工更一度伸手入井內，勉強捉住死者，指「阿姐你做乜入去呀，入面好危險」，惟死者表示「我要入去救我老公」，其後技工在井口聽到約 2 分鐘、「好淒涼」的女子呻吟聲。
死者王喜梅，終年 46 歲，其丈夫列席聆訊，家屬沒有律師代表；死因研訊主任為大律師吳美華；列作利害關係方的渠務署由大律師葉海琅代表，研訊由死因裁判官周至偉主審。
最後與死者有接觸
死因研訊主任開庭時表示，警方就案件調查有新進展，指較早前聯絡上，應為事發當日最後與死者有接觸的人員、技工謝保光，惟謝現時身處內地，最快需下周二才能出庭作供。死因裁判官周至偉指，若家屬沒有疑問、各方沒有反對，可採納其書面證供。死者丈夫李金華閱覽謝供詞後，表示冀傳召謝。
李金華於下午研訊時改變意向，表示毋須傳召謝到庭，研訊主任遂於庭上讀出謝的兩份書面證供。
警方於 2021 年 12 月 22 日在小蠔灣污水處理廠，向謝錄取口供，謝稱案發當日，他於污水處理廠的污泥缸工作，位置距離涉案回流井約 20 至 30 米，當日早上曾看到有 1 女 4 男在回流井工作，工作期間雙方沒有交流。
至下午 3 時 30 分，謝與上司何顯森和同事吳柏華準備下班，約 20 分鐘後，謝聽到女死者大叫「救命呀，救命呀」，謝與何、吳遂上前了解，得悉有 4 名男工人在回流井中暈倒，當時亦有 3 位渠務署職員到達現場。
技工：聽到井內女聲呻吟 2 分鐘
謝的供詞指，死者當時不斷表示「要落去救佢老公」，謝曾捉住死者的手，阻止她下井，但死者「揈開」謝，再在沒有任何安全設備下，走向井口並爬梯下井，謝其後曾短暫離開回流井，幫忙拿取風機，離開時目擊死者的頭部剛遠離井口。
謝的供詞續指，他在數分鐘後回到回流井，當時望向井內，看到平台有個人影，但看不清楚是否為死者，遂向井大叫「阿姐，阿姐，應我啦」，但謝只聽到「呀呀呀」的女聲，呻吟聲持續約 2 分鐘，其後再離開回流井，幫忙拿取救援工具。
一度伸手勉強捉住死者
謝亦曾於 2022 年 1 月 22 日，會面勞工處職員，謝在會面供稱，當聽到死者呼救後，遂與何、吳趕去井口後，看到死者已經打算想進入回流井，謝即勸阻「入面好危險，唔好入去呀」，當死者向井中爬落數級後，謝繼續阻止死者下井，謝更一度伸手入井內，勉強捉住死者，「阿姐你做乜入去呀，入面好危險」，但死者回指「我要入去救我老公」。
謝之後繼續留在井旁阻止死者，直至看到何在搬風機時被電線纏住，謝離開井旁，其後返回井口，一度聽到數分鐘、「好淒涼」的女子呻吟聲。
勞工處：不見危險評估報告及證明書
勞工處職業環境衛生師布秀文引述調查報告指，李向勞工處供稱，其公司有告示板可展示工程危險評估報告及相關證明書，但此事項由死者負責，李並不清楚，惟事發後參與的調查小組前往現場後，布在回流井入口看不到有任何危險評估報告、證明書、警告或相關標貼告示，只在回流井的掣房地下發現裝有一張呼吸器具證明書的黑盒，證明書上寫有該器具的編號且屬於協力的，布於稍後時間在乾井地面發現該呼吸器具。
布續引述調查報告指，除臭系統及回流井之間設有硫化氫監察器，量度回流井的硫化氫濃度，根據數據顯示，於案發當日下午 4 時，離心機開啟後，硫化氫濃度突然飆升至 1000 ppm，參考據勞工署指引，當硫化氫濃度高過 100 ppm 時，會即時危害生命及健康，高於 1000ppm 可引致即時昏迷，即使事後發現機器有約 200ppm 的誤差，案發當時的硫化氫亦屬高濃度。
布建議，承建商應設置及保持密閉空間工作的安全工作系統，以確保工人健康及安全，施工前應適當隔離危險源頭，截斷非必要的毒氣來源，若發生意外，應採取「上鎖掛牌制度」，即鎖上離心機及相關喉管，並出示警告告示。
渠務署副署長：出現硫化氫導致事故
時任渠務署副署長、現正退休前休假的徐仕基作供指，渠務署因應意外，在事後成立 7 人獨立調查小組，由徐擔任主席，調查報告於 2022 年完成。報告指，根據指引要求，如果有核准工人在密閉空間工作，候命人士應留在密閉空間外，與空間內的工人溝通及提供協助，惟小組發現，兩名候命人士梁炳根、鍾偉民事發時均在濕井內，而非濕井外。
報告又指，根據污水廠的硫化氫測量器，當日下午 3 時 54 分至 4 時 6 分，回流井內硫化氫濃度接近 1000 ppm，認為是次事件成因之一為硫化氫的出現，但當時承辦商工人沒有使用安全繩、安全帽、懶人鐘等個人保護設施，「相信如果當日工人有帶合適設備，佢哋能夠得到好好嘅保護」。
徐指，小組就事件作出一系列建議，短期措施包括設立「上鎖制度」，在施工前關閉密閉空間喉管及鎖上閥門，確保有效阻隔有毒物質或液體；重新培訓渠務署同事對密閉空間監督工作；加強與承辦商的溝通，提醒承辦商開展工程前需向控制室報到；安裝流動閉路電視，拍攝密閉空間出入口及內裏施工情況等。
小組亦提出建議中長期建議，如在閉路電視加設人工智能，若發現沒有工人佩戴應戴的安全設備，人工智能會發出警號，以及設置中央電子平台，將所有地盤管理相關資訊電子化，包括風險評估、准許工作證，而上述短期及中長期建議，已在事發後陸續執行。
CCDI-1053/2021(MC)