2021 年 11 月，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，4 名工人被困回流井，釀 1 死 3 傷。死因庭周一（17 日）展開 46 歲女工人的死因研訊。死者丈夫供稱，死者當日在井口地面負責風險評估、監測井內氣體，沒有下井。他和工人下井工作期間，均沒佩戴安全設備；直至下午完工之際，工人發現有污水流出，他聞到刺鼻氣味後昏迷。
機電署高級技工供稱，下午路經回流井附近時，發現死者在 8 米外求救，指井下有人暈倒。死因裁判官質疑技工為何通知上司後，沒即時伸出援手，技工稱當時只想立即通知上司，「等緊上司到場處理」。
其上司則指，當日到場見死者在井邊情緒激動，想下井救人，隨即喝止，亦有外判工人阻止死者下井。其後他協助接駁風機電源期間，聽到有人說死者下了井。死者丈夫質疑「你幾個孔武有力嘅男人，攬唔住一個女人？我唔相信」，陳指當時隔着井口，不在死者身旁。
死者王喜梅，終年 46 歲，其丈夫列席聆訊，家屬沒有律師代表，死因研訊主任為大律師吳美華，列作利害關係方的渠務署，由大律師葉海琅代表，研訊由死因裁判官周至偉主審。
死者丈夫：案發當日沒到控制室登記
死者負責監測井內氣體
死因研訊先傳召死者丈夫李金華作供，他供稱獨資經營協力貿易工程公司，至今成立 10 年，主要承包渠務維修及保養，過去曾承辦三、四次渠務署工程，而死者王喜梅在公司任職文員，負責安全紀錄。
李稱，公司於 2021 年 11 月承辦渠務署小蠔灣污水處理廠更換污水喉工程。他於同年 11 月 4 日和員工前往處理廠維修第一條污水喉。李指，當日到達小蠔灣污水處理廠後，曾到控制室登記，並展示「開工紙」，於是前往回流井工作，井底距離井口約 8 米。
李續指，在 11 月 18 日案發當日，他、死者及 3 名員工再次到場維修第二條污水喉，當日曾向門衛出示「開工紙」，惟沒有到控制室登記，僅透過電話通知渠務署監工，到達工程地點時見到渠務署職員。李指，王當日負責在地面登記員工證件、作風險評估及操作四合一空氣探測儀器，檢查井內有否有毒氣體，沒有下井工作。
死者丈夫：下井工作時無帶安全設備
不同意氣體偵測器沒開機
死因裁判官周至偉問李，當日與兩名工作下井工作時，有否帶備任何安全設備下井。李指，因工作地方所限，將救生繩、呼吸器具、急救箱等安全設備放在回流井井口，稱「帶落去做唔到嘢」，3 人僅穿防水衣。裁判官追問原因，李沉默數秒後指「疏忽囉」，又稱三人沒有使用安全繩，因「棘住晒，仲危險」。
李續指，當日中午 12 時許，所有人返回地面午膳，其後渠務署監工陳偉樂曾前來檢查，由死者與陳交涉，檢查後 3 人續下井工作，當時井底仍然有積水。3 人工作至差不多完工，打算爬梯返回井口時，有工人發現有污水流出，李亦聞到刺鼻氣味，其後 3 人都陷入昏迷，醒來時已身在醫院。
死因研訊主任問及氣體偵測器，指經檢驗後，發現案發當日沒有開機紀錄。李指「無可能」，稱自己當日下井前曾檢查儀器，確認儀器是開著的，又指死者會在井口不時檢查儀器讀數。李提及，氣體偵測器會用繩吊在井中，若出現異常情況會鳴響。
渠務維修工人：完工時聞刺鼻氣味昏迷
另外 3 位渠務維修工人梁炳根、林向陽、鍾偉民亦先後作供。梁供稱，案發當日早上見到井中有積水，工程期間有用水泵抽走積水，其後下井工作，負責在平台上傳遞工具給上司李金華及同事林向陽。梁指，下午完工之際，發現井內有另一條污水喉湧出污水，水流急速且味道刺鼻，「我諗住爬返上去（井口），但係爬唔切」，隨後昏迷失去知覺。
林向陽供稱，當日負責在井底更換喉管，早上井底積水水位高度約膝頭下，下午積水已退至腳踭位置。當他們即將完工時，井中傳出刺鼻氣味，他發現水閘打開及有水流出，當時感到噁心及暈眩。林指，當時正在爬梯的梁炳根暈倒、跌落井內平台上，李欲上前扶著梁，卻繼而暈倒，他便上前幫忙，期間遭李撞倒，跌落井底下，撞到混凝土後昏迷，面部朝天，約半小時後，消防到場叫醒他。他提到，當日跌倒時若非臉部朝天，或因無法呼吸而死去。
鍾偉民則當日沒有下井工作，負責在地面吊下工具給井中同事。他指李金華教了他如何操作水泵抽水，以解決井內水位上升的情況，又見工程期間死者曾在井口附近檢查氣體。鍾續指，當日下午約 3 時，梁炳根指示他和死者，在井口幫手吊起工具，見梁爬梯返回地面途中，突然掉下平台，李上前協助亦暈倒，當時鍾和死者呆了 10 多秒，鍾隨即指示死者報警，他則下井幫助，但亦在爬梯時暈倒。
官質疑為何無伸出援手
機電署署技工：等上司到場處理
死因研訊主任其後傳召機電工程署高級技工鄭偉文。鄭供稱，11 月 17 日已發現回流井內的水泵喉損壞，但當日沒有處理，僅通知上司陳偉樂。鄭又稱，18 日早上 8 時上班後，曾與另一外判員工檢查水泵喉，發現仍然滲水，於是再向陳匯報，其後沒再跟進；至 9 時，他看見陳與數名工人在回流井處，惟不知道那些人的身分及工作。在裁判官周至偉追問下，他承認陳曾指示他「久唔久望下回流井」，監察工人的情況，但他並無履行，稱自己當時有其他工作。
鄭指，案發當日下午約 3 時 45 分，當他駕駛電池車，途經回流井外時，見死者在約 8 米外求救，指井下有人暈倒，他續通知上司前往案發現場，且致電控制室報警。裁判官問「當時有人暈咗喎，點解唔嘗試做任何嘢？唔係應該嘗試伸出援手？」，鄭指當時只想立即打電話通知上司，等候上司到場處理。
鄭續指，陳和其他同事到場後，他被指派去拿風機，中間來回數次，取來共 3 部風機。而他當時沒有查看井內情況，亦沒有留意死者行蹤。
渠務署監工：不清楚李等人下井時
有否使用安全設備
鄭的上司、渠務署二級監工陳偉樂則供稱，當日約 9 時半，曾在回流井見過李金華及死者等人，他以為李等人已到控制室登記，沒再度確認。死因研訊主任問及離心機運作，陳指當離心機運作時，會產生含有害氣體的污水並流入回流井內，而事發當日是星期四，根據恆常做法，離心機不會在星期四啟動。
陳稱，當日他看到案發現場有安全設備，但不清楚李等人下井時有否使用。他曾通知李有地下水滲入，需留意井內水位，如有需要可通知鄭關閉出水閘，而他離開前曾看到氣體偵測器的氧氣讀數合格。陳又確認，涉事工程屬中度風險，每日至少需巡查兩次，而他當日早上 9 時半巡查後，於11 時曾途徑回流井，看到有 5 個工人在地面，之後沒再到案發現場，直至出現事故。
陳續指，當日收到下屬鄭偉文的電話，得知回流井發生意外後，遂與一級監工胡海鋒到場，看見鄭和死者都在井邊，當時死者表示「突然好臭，啲人跌跌碰碰暈咗」，而且死者情緒激動，想下井救人，陳和胡喝止，亦有兩名外判工人阻止死者下井。他稱當時沒有嗅到異味，但印象中氣體偵測器有鳴響。
陳表示，其後自己協助接駁風機的電源，期間聽到有人說死者下了井，但他望向井底時，沒發現死者蹤影。死者丈夫李金華質疑「你幾個孔武有力嘅男人，攬唔住一個女人？我唔相信」，陳指當時自己隔着井口，不在死者身旁。
CCDI-1053/2021(MC)