2021 年 11 月，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，共 5 名工人在回流井暈倒，其中一名 46 歲女工人送院後不治，死因庭周二（18 日）展開第二日研訊。渠務署一級監工供稱，當日不知有外判工程，但死者丈夫曾致電通知會到場，但他當日有事在忙，故指派下屬查看。後來得知有人暈倒，並在現場發現離心機啟動了，即到大樓指示操作員停機。
渠務署助理電氣督察則供稱，案發當日有浸大學生到場取脫水污泥樣本，因而指示同事啟動離心機將污泥脫水，又指在喉管關閉的情況下，即使離心機啟動，都不會有污水流出。
意外後曾下井救人的機電署二級監工提到，起初只發現 3 名工人，直至呼吸器氧氣不足須返回井口時，發現死者的腰及臀部由水底浮起，狀態「好似煮熟嘅蝦」，惟他已無法救人，回到地面後即通知消防員。
死者王喜梅，終年 46 歲，其丈夫列席聆訊，家屬沒有律師代表，死因研訊主任為大律師吳美華，列作利害關係方的渠務署，由大律師葉海琅代表，研訊由死因裁判官周至偉主審。
渠務署一級監工：事前不知有工程
因有事在忙派下屬查看
死因研訊周二傳召渠務署一級監工胡海鋒作供。胡供稱，事發當日不知道有外判工程，但接獲死者丈夫兼承建商東主李金華電話，通知會到場，逐指派下屬陳偉樂到回流井查看，陳其後沒有向他匯報情況，他亦因「自己做緊嘢」未有追問。
死因裁判官周至偉質疑「你作為監工，你唔知道有工程㗎？」，胡沉默數秒後指，「應該知有工程，但係唔知（工人）幾時開始（工程）」，官再追問胡是否知道當日有工程進行，胡改稱「知知知」。
死因研訊主任問胡，中度風險工程是否須巡查兩次，胡稱「要睇 list，而家唔係好記得」。死因裁判官質疑，「而家都唔知中度風險要巡查兩次？事後無 check 返？呢啲唔係日常工作？」，胡指知道當工程有風險須巡查，但這類工作非經常需要做，因而忘記巡查次數，重申「多數跟 list 做」。
拿風機返回現場已不見死者
胡又指，當日下午陳偉樂告知回流井出事後，他與陳一同趕往現場，到達後看到王稱有人在井內暈倒。胡望向井中發現有人倒臥，但沒留意人數，其後聽到離心機啟動的聲音，逐趕往離心樓，指示操作員停機，再拿風機到回流井。胡稱，當他返到回流井時，已不見死者，因情況混亂沒追問其位置，亦沒再望井內情況，忙著與陳一起接駁風機電源。官質疑「成個過程淨係望咗一眼？駁嘅時候都冇望回流井？」，胡稱「冇留意」。
渠務署二級監工：翌日補寫流水帳紀錄
渠務署二級監工李悅斌則供稱，他不知案發當日回流井有工程進行，而同事陳偉樂於案發翌日，即 11 月 19 日，通知他在控制室流水帳補寫「0945：樂通知有回流井工程」，李沒有詢問陳更改紀錄原因，但他認為「係當有呢項事情發生過」。
助理電氣督察：有學生取污泥樣本
故啟動離心機
至於案發時離心機為何啟動，渠務署助理電氣督察鐘智偉供稱，當日下午約 3 時，有幾位浸會大學學生前來拿取脫水污泥樣本，故指示離心機操作員朱偉民開機將污泥脫水。至下午約 4 時，鍾收到通知回流井有人暈倒，到場了解時不見王在井口。
鐘提到，程序上若得知回流井有工程，不可啟動離心機，但在喉管關閉的情況下，即使離心機啟動，亦不會有污水流入喉管。
離心機操作員朱偉文則指，他啟動離心機前有通知控制室，而當日下午他曾見到胡海鋒衝上離心樓，親自關閉離心機。
機電署二級監工：曾見死者浮出水面
因氧氣量不足無法救助
死因庭續傳召機電工程署二級監工盧偉雄，他指當日下午約 3、4 時，收通知有人在回流井暈倒，到場後望到井中有 3 人暈倒，沒有反應，隨即「就地取材」，拿取地面的呼吸器及戴上救生繩，下井救人。盧稱，當時有一人井底暈倒，水位已達其下巴位置，逐將該人拉回井內平台，然後將身處平台上、上半身已「舂」入井底的工人身體反轉，再將靠近貓梯的工人拉回平台。
盧續指，他用用鮮風機吹向 3 人，約 3、4 分鐘後，平台上 3 人逐漸有反應，他逗留至呼吸器氧氣量不足而鳴響。當他開始爬梯返回井口時，突然看到死者的腰及臀部由水底浮起，形容狀態「好似煮熟嘅蝦」，當時才發現井中有第 4 人，惟他已無法救人，回到地面後即通知消防「水入面仲有一個，快啲救佢」。
機電署二級監工：絮凝池疑有人體殘肢
駐守控制室的機電署二級監工莫偉強則供稱，案發當日沒收通知回流井有工程，訪客簿亦沒有工人到訪記錄。莫指，朱偉民致電通知他已啟動離心機，待莫確認後將啟動污泥泵及藥水泵，莫根據當時回流井沒有工程進行，向朱確認可以開動。
莫另提及，每日都會派下屬何文裔拍攝絮凝池水質，從何於 11 月 22 日交回的照片中，看到池面有漂浮物，到場了解後，發現為疑似前臂或手掌的人體殘肢，於是報警。
死者丈夫李金華問及閉路電視，莫指閉路電視於案發前 1 個月損壞，曾通知同事需安排維修，在事發後 2 至 3 星期後才修復。
CCDI-1053/2021(MC)