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26 歲女子伊院誕嬰血崩亡 死因研訊揭醫生未發現子宮殘留胎盤 兩助產士認血壓紀錄不全

26歲女子伊院誕嬰血崩亡 死因研訊揭醫生未發現子宮殘留胎盤 兩助產士認血壓紀錄不全

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2016 年 10 月,懷有 37 周身孕的 26 歲女警在伊利沙伯醫院進行產檢時,發現患有妊娠毒血症,獲安排入院催生,但在誕嬰後大量出血,3 天後宣告不治。

事隔近 6 年,死因庭周二( 13 日)召開研訊。事主丈夫作供時投訴,院方當日應每隔 15 分鐘為妻子量血壓,惟血壓計一度失靈,又質疑院方催生決定是否有錯。

死因研訊揭露,婦產科醫生當日以為胎盤已完全排出,其後才發現死者體內殘留部分胎盤,承認「我依家知道係睇錯」。兩名助產士則承認,當日未有即時記錄死者的血壓讀數,下班後亦沒補充資料,遭死因裁判官何俊堯質疑,「點解你放工後唔寫?你諗住幾時先做?10 日、1 個月、4 年定 5 年?」
死者丈夫:產房沒有醫生在場

死者葉素欣的丈夫馮遠通供稱,妻子在 2016 年中旬懷孕,預產期為同年 10 月 23 日。他在同年 10 月 16 日陪同妻子前往伊院接受產檢,發現患妊娠毒血症,需即時入院檢查。院方認為葉適合生產,遂為她注射催生針、無痛分娩針及施以人工穿羊水術。

馮又指,當晚約 7 時許陪同妻子進產房,在場只有 3 名助產士,妻子在 7 時 25 分誕下女嬰,隨後感到吸呼急促及暈眩。其中一名助產士上前拍她,並稱「喂,你有冇反應?唔好嚇我。」另一助產士檢查其血壓,發現血壓計一度鬆脫且沒運作,重新接駁後,血壓計顯示妻子血壓大幅下降,遂呼喊醫生處理。

死者丈夫質疑涉醫療失誤

馮續指,他被請出產房外等候,並於 8 時半得知妻子的子官無法自行收縮,一度流血不止。約一小時後,妻子血壓再度不穩,須在產房內進行子宮切除手術。兩天後,妻子再次進行止血手術,途中心臟停頓,其後證實不治。

馮質疑,事情涉及醫療失誤,即時提出質疑,院方稱會召開會議討論。惟至會議當天,家屬仍未收到會議進行的地點及時間,遂向傳媒及立法會議員陳桓鑌求助。家屬事後作出多項投訴,包括院方催生決定是否有錯、生產時沒有醫生在場,院方未有每隔 15 分鐘為妻子量血壓,以及血壓計一度失靈等。

兩助產士認沒記錄血壓

涉事助產士林潔樺憶述,當晚伸手入死者的子官檢查,其子官收縮不理想,且伴隨血滲,遂兩度注射子宮收縮劑。林見死者情況未見改善,並在 7 時 35 分流失約 300 毫升血液,於是通知醫生謝啟暘。

林強調,當晚沒有看見血壓計出現問題,只在 8 至 9 時期間一度拆除血壓臂帶,以便進行靜脈注射。被問到如何處理妊娠毒血症患者時,林解釋應密切監察患者,每 15 分鐘量度血壓,但承認當晚沒有即時記錄。

另一助產士鄭健玲亦確認,根據醫院指引,如孕婦選擇無痛分娩,醫護人員應每隔 15 分鐘量度及記錄血壓。但她當日沒有作出記錄,下班後亦沒有補充資料,解釋因當時見死者血壓正常,故未有即時記錄。

死因裁判官何俊堯質疑,「如果係咁,所有紀錄都唔使做啦?」又指「點解你放工後唔寫?你諗住幾時先做?10 日、1 個月、4 年定 5 年?希望你留意吓。」鄭同意並稱當時被其他工作耽誤。

醫生認「睇錯」胎盤已完全排出

婦產科醫生謝啟暘則供稱,當時誤以為死者子宮內的胎盤已完全排出,便專注處理其子宮乏力問題,以及修補會陰傷口。研訊主任指,有關報告顯示,死者體內殘留 5 x 5.5 x 2 厘米的胎盤殘餘物。謝在庭上承認「我依家知道係睇錯」,但強調有按標準程序檢查。研訊周三(14 日)繼續。

2022 年 9 月 13 日,死者胞姊(中)及胞弟(圖右)在社區組織協會幹事彭鴻昌陪同下出席死因研訊。
2022 年 9 月 13 日,助產士鄭健玲在死因研訊作供後離開法院。
CCDI-602/2016(SH)
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