2016 年 10 月，懷有 37 周身孕的 26 歲女警在伊利沙伯醫院進行產檢時，發現患有妊娠毒血症，獲安排催生，誕嬰後大量出血，3 天後宣告不治。死因裁判官何俊堯周四（ 22 日）裁定死者死於不幸，另向醫管局提出 5 項建議，包括加強產科急症訓練、增設獨立手術室應付產科急症、及加強醫護人員對羊水栓塞的認識等。 裁判官裁定，死者分娩後出現羊水栓塞，繼而引發瀰漫性血管內凝血 (DIC)，醫護人員未有及時察覺及改善，並進行子宮切除手術，致其腹腔出血死亡。裁判官解釋，死者雖然有羊水栓塞及 DIC ，但並非直接致死原因，而是因接受治療而大量出血離世，故裁定死於不幸。裁判官另批評家屬委聘的專家作供不持平，避重就輕，對不利的證據視而不見，拒絕接納。 死者胞姊聞判後痛哭，在庭外指滿意裁決，感到釋懷，希望透過今次研訊釐清責任，避免慘劇重演。伊利沙伯醫院回覆查詢指，會仔細研究判詞及跟進建議，並已加強培訓、更新處理產後出血的指引等。院方對事件表示難過，再次向死者家屬致以最深切慰問，將繼續提供所需協助。
家屬聞判痛哭感釋懷
裁判官下午裁決後，寄語死者家屬早日釋懷，不要太難過。死者胞姐聽聞裁決後痛哭，其後在庭外表示，希望代姨甥女感謝裁判官細心處理案件，家屬亦感釋懷。她指經過 6 年，終於證明胞妹因醫療介入而死，對裁決感到滿意，並透露已向醫委會投訴，涉事醫護人員將接受紀律聆訊。
她強調，並非想透過死因庭「追究啲咩」，而是希望釐清責任，又指「病人同醫生唔係對立」，盼醫護人員接受意見，避免事件重蹈覆轍。
官：家屬專家不持平、避重就輕
裁判官引述本案 3 名專家指，當中家屬委聘的專家勞子僖，與另外二位專家分歧最大。勞認為，死者死因為胎盤殘留物導致其產後出血，子宮收縮乏力，繼而引發 DIC。
但裁判官對勞的證供有所保留，勞認為醫護沒有清楚評估死者產後出血風險，沒有足夠準備，加上沒有及早清除殘留胎盤，引致及後一連串事件發生。但另外兩名專家則認為勞誇大死者的貧血情況。當中醫管局專家梁德楊指出，勞的文獻與本案無關，具誤導成分，裁判官亦同意。
裁判官批評勞子僖的論據有選擇性、避重就輕，對於不利的證據視而不見，「見樹不見林」，集中個別事件，漠視及淡化其他證據。他沒有持平分析，例如曾在研訊中指「有腦嘅醫護都會 order 多兩包血」。當勞未能解答法庭疑問時，又稱「 我都唔知點解釋令你明白」。裁判官指，他只是不能明白勞的論據和論點間的邏輯，但勞解釋不到，對其證供可靠性有保留，不會依賴其證供。
官：操刀醫生沒考慮羊水栓塞
裁判官續指，死因庭及醫管局兩名專家均認為，死者有羊水栓塞。梁又認為，死者因羊水栓塞而引致 DIC，而醫護決定為死者切除子宮，令其術後出血致死。裁判官認為說法符合深切治療部醫生證供，接納相關說法。
至於負責做手術的醫生李栩翎，有否考慮死者患有羊水栓塞，死因裁判官指雖然她堅稱曾考慮，但李在醫療報告及紀錄中詳盡紀錄事發情況，都沒有記錄羊水栓塞。另一名在場醫生亦沒有聽到李曾提及羊水栓塞。
裁判官質疑，若事實如李所言，她曾考慮羊水栓塞的風險，便不會貿然切除子宮，故不接納李的證供。
裁判官向醫管局提出 5 項建議：
1）在所有產房增設能作出血栓彈力圖 （thromboelastogram）分析的定點照護測試 (point-of-care）設備，加快評估病人的凝血功能，及早作出應對措施。
2）就婦產科制訂大量輸血方案 (massive transfusion protocol)，包括不同專科之間的合作指引。
3）在所有產房設立獨立、固定的手術室，應付產科急症。
4）加強產科急症訓練，特別是針對臨床批判性思考的訓練，以及加強醫護人員對羊水栓塞的認識，包括診斷及治療方法。
5）制訂機制，確保醫護人員嚴格遵從產科臨床方案 (obstetrics clinicalprotocol )，特別是有關作出醫療紀錄的指引。
伊院： 已更新指引、加強培訓
伊利沙伯醫院回覆查詢指，會仔細研究判詞及跟進建議，事後已成立委員會深入檢視處理過程，並落實相關建議，包括更新處理產後出血的指引，加強員工及早察覺產後出血症狀及相關治療的培訓。另外，院方在 2017 年制訂產科大量輸血方案，以應對產婦大量失血時，能把握時機快速輸血；另再三提醒醫護人員要妥善紀錄及保存病人各種健康數據。
院方對事件表示難過，再次向死者家屬致以最深切慰問，將繼續提供所需協助。
本案不設陪審團
死者葉素欣於 2016 年懷孕， 10 月 6 日前往伊院接受產檢，發現患妊娠毒血症。院方認為葉適合生產，遂為她催生。死者分娩後不斷出血，經子宮切除手術未見改善，延至同月 9 日離世，終年 26 歲。醫管局以利害關係一方列席，本案不設陪審團。
CCDI-602/2016(SH)