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26 歲女子伊院誕嬰血崩亡 官裁死於不幸 批家屬專家避重就輕不持平

26 歲女子伊院誕嬰血崩亡 官裁死於不幸 向醫管局提 5 建議

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2016 年 10 月,懷有 37 周身孕的 26 歲女警在伊利沙伯醫院進行產檢時,發現患有妊娠毒血症,獲安排催生,誕嬰後大量出血,3 天後宣告不治。死因裁判官何俊堯周四( 22 日)裁定死者死於不幸,另向醫管局提出 5 項建議,包括加強產科急症訓練、增設獨立手術室應付產科急症、及加強醫護人員對羊水栓塞的認識等。

裁判官裁定,死者分娩後出現羊水栓塞,繼而引發瀰漫性血管內凝血 (DIC),醫護人員未有及時察覺及改善,並進行子宮切除手術,致其腹腔出血死亡。裁判官解釋,死者雖然有羊水栓塞及 DIC ,但並非直接致死原因,而是因接受治療而大量出血離世,故裁定死於不幸。裁判官另批評家屬委聘的專家作供不持平,避重就輕,對不利的證據視而不見,拒絕接納。

死者胞姊聞判後痛哭,在庭外指滿意裁決,感到釋懷,希望透過今次研訊釐清責任,避免慘劇重演。伊利沙伯醫院回覆查詢指,會仔細研究判詞及跟進建議,並已加強培訓、更新處理產後出血的指引等。院方對事件表示難過,再次向死者家屬致以最深切慰問,將繼續提供所需協助。
家屬聞判痛哭感釋懷

裁判官下午裁決後,寄語死者家屬早日釋懷,不要太難過。死者胞姐聽聞裁決後痛哭,其後在庭外表示,希望代姨甥女感謝裁判官細心處理案件,家屬亦感釋懷。她指經過 6 年,終於證明胞妹因醫療介入而死,對裁決感到滿意,並透露已向醫委會投訴,涉事醫護人員將接受紀律聆訊。

她強調,並非想透過死因庭「追究啲咩」,而是希望釐清責任,又指「病人同醫生唔係對立」,盼醫護人員接受意見,避免事件重蹈覆轍。

官:家屬專家不持平、避重就輕

裁判官引述本案 3 名專家指,當中家屬委聘的專家勞子僖,與另外二位專家分歧最大。勞認為,死者死因為胎盤殘留物導致其產後出血,子宮收縮乏力,繼而引發 DIC。

但裁判官對勞的證供有所保留,勞認為醫護沒有清楚評估死者產後出血風險,沒有足夠準備,加上沒有及早清除殘留胎盤,引致及後一連串事件發生。但另外兩名專家則認為勞誇大死者的貧血情況。當中醫管局專家梁德楊指出,勞的文獻與本案無關,具誤導成分,裁判官亦同意。

裁判官批評勞子僖的論據有選擇性、避重就輕,對於不利的證據視而不見,「見樹不見林」,集中個別事件,漠視及淡化其他證據。他沒有持平分析,例如曾在研訊中指「有腦嘅醫護都會 order 多兩包血」。當勞未能解答法庭疑問時,又稱「 我都唔知點解釋令你明白」。裁判官指,他只是不能明白勞的論據和論點間的邏輯,但勞解釋不到,對其證供可靠性有保留,不會依賴其證供。

官:操刀醫生沒考慮羊水栓塞

裁判官續指,死因庭及醫管局兩名專家均認為,死者有羊水栓塞。梁又認為,死者因羊水栓塞而引致 DIC,而醫護決定為死者切除子宮,令其術後出血致死。裁判官認為說法符合深切治療部醫生證供,接納相關說法。

至於負責做手術的醫生李栩翎,有否考慮死者患有羊水栓塞,死因裁判官指雖然她堅稱曾考慮,但李在醫療報告及紀錄中詳盡紀錄事發情況,都沒有記錄羊水栓塞。另一名在場醫生亦沒有聽到李曾提及羊水栓塞。

裁判官質疑,若事實如李所言,她曾考慮羊水栓塞的風險,便不會貿然切除子宮,故不接納李的證供。

裁判官向醫管局提出 5 項建議:

1)在所有產房增設能作出血栓彈力圖 (thromboelastogram)分析的定點照護測試 (point-of-care)設備,加快評估病人的凝血功能,及早作出應對措施。

2)就婦產科制訂大量輸血方案 (massive transfusion protocol),包括不同專科之間的合作指引。

3)在所有產房設立獨立、固定的手術室,應付產科急症。

4)加強產科急症訓練,特別是針對臨床批判性思考的訓練,以及加強醫護人員對羊水栓塞的認識,包括診斷及治療方法。

5)制訂機制,確保醫護人員嚴格遵從產科臨床方案 (obstetrics clinicalprotocol ),特別是有關作出醫療紀錄的指引。

伊院: 已更新指引、加強培訓

伊利沙伯醫院回覆查詢指,會仔細研究判詞及跟進建議,事後已成立委員會深入檢視處理過程,並落實相關建議,包括更新處理產後出血的指引,加強員工及早察覺產後出血症狀及相關治療的培訓。另外,院方在 2017 年制訂產科大量輸血方案,以應對產婦大量失血時,能把握時機快速輸血;另再三提醒醫護人員要妥善紀錄及保存病人各種健康數據。

院方對事件表示難過,再次向死者家屬致以最深切慰問,將繼續提供所需協助。

本案不設陪審團

死者葉素欣於 2016 年懷孕, 10 月 6 日前往伊院接受產檢,發現患妊娠毒血症。院方認為葉適合生產,遂為她催生。死者分娩後不斷出血,經子宮切除手術未見改善,延至同月 9 日離世,終年 26 歲。醫管局以利害關係一方列席,本案不設陪審團。

CCDI-602/2016(SH)
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