2022 年初第五波疫情期間，八旬婦疑急性冠心病在伊利沙伯醫院留醫，近一個月後獲轉送香港佛教醫院接受復康治療，期間直腸出血須返伊院診治，惟等候逾一日才獲安排轉院，搶救後不治。
死因庭周三（26 日）進行第二日研訊（法律 101 文章）。庭上證供顯示，事主等候逾 30 小時，才獲救護車轉送伊院。佛教醫院醫生指，當時團隊已不停催促救護車，但疫情期間，消防處稱要較長時間才能安排。
事主轉院後，兩日內心臟 3 度停頓。伊院醫生指，事主有心臟病史、高血壓、入院時心口不適，判斷臨床死因為心臟病。死者兒子問，為何母親入院後情況急轉直下。醫生指，一般心臟病發會較突然，於一瞬間發生。解剖報告則顯示，死者死於慢性缺血性心臟病急性發作。
病人候逾 30 小時才獲轉院
死者司徒彩梨於 2022 年 3 月 8 日逝世，終年 84 歲。死因研訊主任為陳富傑，醫管局被列為利害關係方，由大律師馮國礎代表；案件由死因裁判官林希維審理，不設陪審團，死者兩名兒子列席。
任職佛教醫院的醫生田輝供稱，3 月 2 日事主從伊利沙伯醫院轉往佛教醫院接受康復治療，當時事主的血壓、脈搏及血含氧量，生命表徵均正常，隨後 3 天情況穩定，亦有安排做物理治療及職業治療，繼續處方藥物。及至 3 月 5 日凌晨 12 時 45 分，院方發現事主大便有血，當時難以確定原因，醫生與家人溝通後，建議回伊院做內窺鏡檢查，同時處方藥物止血。
田續指，醫療團隊當時檢查事主生命表徵正常，再致電消防處要求安排「P1」救護車，將事主送返伊院。他解釋，「P1」救護車為緊急服務，一般於 15 分鐘內便會到場。但由於當時為疫情期間，消防處表示要較長時間才可安排救護車。
死因裁判官引述，當時事主在佛教醫院等候逾 34 小時始獲救護車送至伊院，而院方有定時催促救護車。另由於病人須在伊院照胃鏡，不能進食，院方有為事主輸葡萄糖水。及至 3 月 6 日清晨 6 時半，院方再次發現事主大便出血，當時維生指數維持正常，同日早上 11 時 31 分，救護車到達佛教醫院，隨即將事主送到伊院，當時血壓及脈搏正常。田庭上確認。
佛教醫院醫生：團隊不停催促救護車
亦有監察病人狀況
田形容，事主禁食前胃口不俗，有吃光院方膳食，沒有投訴食物不足。隨後事主於禁食時，便安排輸葡萄糖，團隊有定期監察血糖變化，維持於正常水平。
死因裁判官引述專家意見指，於等候救護車期間，院方應為事主抽血檢查再輸血。田解釋，佛教醫院本身不設化驗室，如要安排配血，先要抽血再送往伊院化驗，再等驗血報告，耗時數小時。由於消防處已答應盡快安排救護車，時間上應比自己驗血更快，當時亦預計救護車會盡快到場。而田於 3 月 5 日中午下班時，事主再沒有直腸出血。田補充指，如果知道要等候逾 30 多個小時，會考慮於伊院配血，再為事主輸血。
田確認，當時團隊已不停催促救護車，對方亦承諾如有車便會馬上安排。護士除了透過醫院專線催促救護車外，亦曾致電 999 查詢，但同樣要等待，院方只能持續監察事主維生指數及輸液，解釋如事主有大量出血，其血壓及脈搏可反映。
伊院醫生：病人曾心臟停頓
當事主於 3 月 6 日由佛教醫院轉回伊院後，由醫生徐芷珩負責診治事主。徐引述報告供稱，事主於下午 12 時 50 分到達伊院後表示疲倦，3 時半昏迷指數下跌，團隊隨即安排插喉通氧。約於 5 時 15 分，事主心臟一度停頓，團隊進行兩分鐘心肺復甦法後，事主恢復自主心跳，但院方要處方高劑量強心針。翌日事主再兩度心臟停頓，分別進行了 20 分鐘及 36 分鐘的心肺復甦法，隨後回復心跳。團隊與兩名兒子商討後，決定不再進行入侵性治療，心臟停頓時不再進行心肺復甦法，事主在 3 月 8 日凌晨 1 時多逝世。
徐在裁判官提問下供稱，事主轉入伊院時清醒，當日下午 3 時半昏迷指數下跌，尚未知原因，但隨即抽血發現她貧血。徐判斷，事主的臨床死因為心臟病，因為她本身有心臟病史，亦有高血壓等情況，入院時心口不適，而直腸出血情況亦可能加劇貧血情況。
死因裁判官引迹死者的解剖報告，當中提到死者患大腸腺瘤及肺炎。徐指，大腸腺瘤可解釋其出血情況，當時臨床上並不知道事主患大腸腺瘤，但即使知道，治療方法同樣是輸血及提供止血藥，亦同樣有針對肺炎施打抗生素。由於事主當時身體虛弱，不宜針對大腸腺瘤做手術。
死者的兒子問及，為何母親會於入院後情況急轉直下？徐解釋，一般心臟病發會較突然，於一瞬間發生。
解剖報告：死者有心血管嚴重阻塞
伊利沙伯醫院病理學科顧問醫生卓華負責監督下屬為死者解剖，並撰寫解剖報告。卓引述報告指，死者肺部有少量水腫及充血的情況，心臟部分心血管有中度至嚴重動脈粥樣硬化情況，當中右邊冠狀動脈有 75% 至 95% 收窄；而腸內有息肉。直接死因為慢性缺血性心臟病急性發作，其他因素為大腸腺瘤及肺炎。卓在提問下補充，死者大腸內有息肉，容易擦損，大便出血，但不足以致命。其出血情況可能令血色素下降，但因為院方已為她輸血，故不會致命。
卓亦確認，死者的右邊冠狀動脈阻塞情況嚴重，可隨時心臟病發，過去亦曾發生輕微心臟病。
CCDI-123/2023(SH)