2021 年 11 月 18 日，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，共 5 名工人在回流井暈倒，其中一名 46 歲女工人送院後不治，死因庭周三（19 日）展開第三日研訊。消防隊目供稱，案發當日在井底水池中、近抽水泵位置發現死者，當時已無呼吸脈搏，並失去左前臂。他救出死者後，曾兩度與上級下井搜索死者殘肢不果。
法醫指，死者多條肋骨骨折，左臂疑被鋒利水泵葉片切斷；胸腔亦有積水，顯示有溺斃痕跡，加上死者血液中驗出高濃度硫化氫，推論死者當時可能站近井口，吸入高濃度硫化氫後暈倒墮井，背部撞擊地面或牆壁，認為其死因是硫化氫中毒、胸肺受損、溺斃的累積效應。
渠務署高級機電工程師則認為，井口的硫化氫濃度遠較井底低，估計死者當時「心急想落井」，在沒安全裝備下爬梯，靠近井底時吸入高濃度硫化氫才失去知覺。
死者王喜梅，終年 46 歲，其丈夫列席聆訊，家屬沒有律師代表，死因研訊主任為大律師吳美華，列作利害關係方的渠務署，由大律師葉海琅代表，研訊由死因裁判官周至偉主審。
消防隊目：池中近抽水泵發現死者
兩度搜索殘肢不果
消防隊目黃寬亮供稱，案發當日在望后石消防局當值，下午 4 時 20 分到達小蠔灣污水處理廠，是第二批抵達回流井的消防員。當時總隊目向黃表示，井內平台有兩名人士，井底水中仍有 1 人，暫時未能確定該人位置，黃遂換上潛水衣及戴上全罩式呼吸器下井搜救。
黃憶述，回流井中有兩個獨立水池，中間有一個平台，當他下井時，平台上只剩下一名傷者，黃再往池底搜索。黃指，在水池中間、近抽水泵位置發現死者，她當時面部向下，背部朝天，全身浸在水底，已無呼吸脈搏及失去左前臂。黃亦留意到死者身旁的水泵會突然「郁一郁」，黃為死者戴上胸帶後，通過對講機要求地面同事協助，將死者拉回地面。黃指，其後曾兩度與上級再下井搜索，惟無法搜獲死者左前臂。
救護隊目李子康供稱，當日下午 4 時 35 分到達污水處理廠，當時已看到有消防及救護員救援，亦有兩名工人已被救出，其後他目擊消防員救出第 3 人，該傷者為女性，隨即為其急救並送上救護車，送院期間持續為其進行心外壓，並測試心電圖，惟傷者已沒有脈搏。
北大嶼山醫院急症室副顧問醫生李裕安則供稱，死者送到醫院時心臟已停頓、瞳孔擴張、身上有泥濘及嘔吐物，隨即為其插喉、進行心外壓及注射強心針，於當日下午 5 時 58 分證實死亡。
法醫：推論吸入硫化氫昏迷墮井
法醫林百通供稱，他於 2021 年 11 月 24 日解剖死者遺體，死者全身多處擦傷，包括額頭、鼻尖、左臉下方及左肩；左臂有創傷性截肢，截肢處滲透大量深色混濁物質，左上臂後方有13厘米裂傷；右邊第 6 至 10 節肋骨骨折；右胸腔大量積血及塌陷，左胸腔膨漲及積水，背部有積血，氣道內有帶血泡沫。
林認為，死者多條肋骨骨折，傷勢與鈍物撞擊吻合，可能是後胸撞向平台或地面所致。而胸腔積水顯示死者有溺斃痕跡，其左手則可能是被相對鋒利的水泵葉片切斷。林又指，事發後數日在井內尋回一隻左手手掌，檢驗顯示基因與死者高度吻合，但其左手手肘至前臂上段部分，未能尋回。
林續指，死者的血液、腦及肺部均驗出硫化氫，或源於污水或污泥沉積物。在正常情況下，人體接觸小量硫化氫，會刺激眼睛、鼻及喉嚨，大量接觸會導致肺部不適及水腫，吸入高含量硫化氫則可令人暈倒、停止呼吸。而死者血液中驗出的硫化氫濃度，高於正常水平，與普遍硫化氫中毒死亡個案的程度相若。
林推論，死者當時可能站近回流井口，吸入高濃度硫化氫後暈倒，跌入井中，墮落時背部撞擊地面或牆壁，認為其死因是硫化氫中毒、胸肺受損、溺斃的累積效應。
氣體偵測器事發前
曾錄得電量不足紀錄
亞太工業安全設備的銷售經理黃麒峯供稱，其公司於 2020 年 10 月 23 日售賣四合一氣體偵測器，予死者丈夫李金華經營的協力貿易工程公司，儀器能探測爆炸性氣體、硫化氫、一氧化碳及氧氣濃度，機器內亦設置記錄功能，會自動記錄儀器啟動、氣體超標的數據，並會在氣體超標時發出鳴響。
黃指，因應警方要求，於 2022 年 9 月 2 日擷取涉事偵測器數據，顯示儀器最後一次使用紀錄為 2021 年 11 月 10 日，當日最後紀錄為電量不足。黃又指，李使用的四合一氣體偵測器，於事發前曾校正兩次，分別在 2020 年 10 月 20 日及同年 11 月 1 日，兩次校正性質一樣。死因裁判官周至偉指出，數據並無顯示機器曾於 2020 年 11 月 1 日校正，質疑機器會否出現未能完全記錄的情況，黃指這刻無法解釋，「要返去 check 返」。
李金華問及事發當日上午曾啟動氣體偵測器，當時渠務署二級監工陳偉樂亦聽到聲響，黃指其說法為「跟 data（依照數據）」，「抄落嚟嘅時候唔見」。
機電工程師：井口硫化氫濃度低
死者或於下井期間失知覺
另外，渠務署高級機電工程師岑啟邦供稱，回流井接駁 4 個污水泵，水泵平均分佈在井內兩個水池中，水泵附有開放式螺旋泵葉，若水泵處於自動模式，會根據污水高低自動開啟抽水。岑續指，案發後翻查污水泵紀錄，發現案發時，其中兩個污水泵曾啟動，而進行工程中的水池並無啟動污水泵，惟另外一個水池的污水泵處於自動模式，而死者是在該水池中發現。
代表渠務署大律師葉海琅問及事後進行的模擬測試，岑指測試模擬事發情況，以獲得硫化氫於回流井不同高度時的濃度，結果顯示當離心機的污泥泵開啟後，以百萬分之一為單位，距離井底約 2 米的污水水面，硫化氫濃度最高，約 800 ppm，接近 900 ppm，而距離井底約 9 米的地面的濃度則最低，僅 50 ppm，顯示與井底的距離越大，硫化氫濃度越低。
葉海琅問及法醫就死者的死因推斷，岑指，根據模擬測試結果，死者因在地面吸入過多硫化氫，暈倒並墮入井中的可能性較低，相信死者當時「心急想落井」，在沒有攜帶任何呼吸器具下入井，但在爬猫梯的過程中，吸入越來越高濃度的硫化氫，令其失去知覺跌落井中。
CCDI-1053/2021(MC)