2023 年，一個懷雙胞胎母親因兩胎體型差異大，懷孕 27 周零 6 日須緊急剖腹，兩嬰出世後即送往威爾斯親王醫院深切治療部。父母其後獲醫生告知「大 B」情況不佳，需決定是否進行激烈心外壓搶救。他們擔心會增加嬰兒痛苦，決定放棄搶救，「大 B」翌日離世。
死因庭周四（9日）就事件展開研訊，嬰兒母親供稱「大 B」去世後，院方才告知女兒留院接受強心藥注射時，因輸注管活栓未開啟而一度斷藥。她質疑院方沒即時向家屬通報事故，令他們在不知情下作出放棄搶救的決定。
研訊由 5 人陪審團審理
死者余沛霏「大 B」於 2023 年 6 月 12 日，在威爾斯親王醫院與同卵雙胞胎妹妹「細 B」經剖腹出生。她當時是 27 周 6 日大的早產嬰、體重不足 1 公斤，翌日離世。妹妹「細 B」則存活下來。
案件由死因裁判官周志偉連同 3 男 2 女陪審團共同審理。死因研訊主任為檢控官曾智宜。死者父母列席並參與提問，醫管局被列作利害關係方。
是日出庭作供證人共有 4 人，包括死者父母余炳恒、羅嘉倩，以及曾接觸死者的醫生謝穎婷、蘇智德。案發時的實習醫生趙芝瑛則呈上書面口供。
事主母親：懷孕初期大 B 正常 細 B 體型較小
事主母親羅嘉倩供稱，懷孕 5 周時得知懷有雙胞胎，當時「大B」正常生長，「細 B」則體型較小，仍在可接受範圍。2023 年 3 月，由於兩個胎兒體型差距太大，羅被轉介至伊利沙伯醫院的母胎中心檢查。
經檢查發現，「細 B」因胎盤問題，出現選擇性宮內生長受限。當時醫生指，羅有機會要放棄體型較小的胎兒。直至 4 月底，羅再被轉介至威爾斯親王醫院，經超聲波檢查發現「大 B」有肺動脈心瓣狹窄，但可能會在孕後期自然康復，「細 B」則一切正常。同年 6 月 7 日，羅因兩個胎兒的體型差距太大，須留院觀察。
事主母親：懷孕 27 周須緊急剖腹
事主母親憶述，留院 5 日後、即 6 月 12 日接獲院方通知「細 B」心跳較差，須要緊急剖腹。雙胞胎在同日上午 11 時半出生，均被送往新生兒深切治療部（NICU）觀察。同日下午，醫生表示須為「大 B」進行搶救。至 13 日凌晨，醫生指「大 B」情況不佳。
羅供稱，醫生馬秉源（音譯）在 13 日中午告知，「大 B」的心肺功能出現問題，須與父母商討是否為「大 B」進行激烈心外壓搶救。羅指，她當時問醫生，心外壓會否增加嬰兒的痛苦，醫生表示會。她與丈夫商討後，決定放棄搶救。其後，他們從氧氣箱抱出仍有呼吸及心跳的「大 B」，同日下午 4 時左右「大 B」離世。
事主母親：院方沒即時通報醫療事故
羅表示，「大 B」離世後，馬醫生才向他們解釋，當日凌晨時分為「大 B」輸藥的醫療儀器，曾出現約 30 分鐘停頓。同日晚上 8 時許，威院院長與丈夫會面，承認事件屬嚴重醫療事故，並向二人致歉。
羅隨後得知，輸藥儀器的輸注管活栓沒有開啟，導致強心藥未有注射到「大 B」體內，質疑院方在發生醫療事故後沒即時交代事件，更於沒提及事故的情況下，要求他們作出是否搶救「大 B」的決定，令家屬在不知情下放棄搶救。
婦產科醫生：一胎腹中胎停會影響另一胎兒
時任威院婦產科副顧問醫生謝穎婷其後作供，她在 2023 年 3 至 6 月為事主母親診症。謝提到，為羅檢查時發現，雙胞胎出現「第三型選擇性宮內成長受限」的情況，即兩個胎兒共用一個胎盤，致「細 B」成長受限，體型較小。
她又指，兩胎兒有動脈連接，如果「細 B」在宮內突然死亡，對「大 B」亦會有影響。她當時提議羅可考慮分割兩個胎兒，或選擇性減胎，以保護正常生長的「大 B」。謝憶述，羅與丈夫商討後選擇保守治療，繼續密切監察腹中胎兒。
同年 6 月 11 日，當時羅已留院觀察，謝再次為羅做胎兒心臟超聲波，發現「大 B」仍有輕到中度肺動脈瓣狹窄，「細 B」血流亦變差，心跳減慢，遂決定緊急剖腹取出胎兒。兩嬰翌日出生，孕期僅 27 周零 6 天，屬極早產。謝解釋，嬰兒極早產有機會出現腦部出血、腸壞死等併發症。而「大 B」出生時重 1060 克，「細 B」則重 651 克，均屬於偏輕。
謝又提到，「大 B」在產前被評為輕至中度肺動脈心瓣狹窄，並在產後情況變差，因為胎兒在腹中主要靠母體呼吸，出生後導管會收縮，故情況可能會有大轉變。
兒科駐院醫生：「大 B」出生後呼吸困難須插喉
時任威院兒科專科駐院醫生蘇智德供稱，於 2023 年 6 月 10 日起跟進雙胞胎的情況。他指，雙胞胎 13 日出生後兩小時，「大 B」因呼吸困難須插喉。
他與另一醫生曾為「大 B」進行 3 次心臟超聲波檢查，發現其肺動脈瓣狹窄問題，惡化至中等至嚴重。他曾致電兒童醫院心臟科主管，討論後認為「大 B」重量僅 1 公斤，不適宜介入治療，故在醫院繼續留醫。
同日晚上，有醫生通知蘇指「大 B」情況轉差，需要注射強心針。蘇指，凌晨回醫院當值時 ，見「大 B」接受的強心針劑量已到頂，腎上腺素亦達中至高劑量，並發現「大 B」的四肢變瘀黑。他們再為「大 B」做超聲波檢查，發現其心臟收縮功能變差。
家屬方問蘇，他在凌晨再為「大 B」檢查時，知否當晚曾發生事故。蘇稱不知道，指自己回到病房便進行超聲波檢查，未有向職員了解情況。
醫管局一方則提到剖屍報告指出，「大 B」死因為肺動脈瓣狹窄及其他早產併發症。蘇同意，指相信嬰兒死因除肺動脈瓣狹窄外，還包括心臟泵血功能轉差、 心肌肥厚、肺動脈高壓等。
實習醫生稱護士發現儀器未開啟
庭上讀出時任威院駐院實習醫生趙芝瑛的供詞，指當天凌晨有警報，當值護士才發現輸藥儀器未有開啟，致腎上腺素未有成功注射。重新開啟儀器後，「大 B」的血壓一度回升。
CCDI-478/2024(SH)