79 歲病人入住明愛醫院突出現腹痛等，被轉至深切治療部期間沒開氧氣樽，經搶救不治，周四（23 日）展開第四日死因研訊。病理科副顧問醫生指，死者直接死因為吸入性肺炎連同敗血症，死前一段時間出現的非直接前因則為沾黏性腸阻塞，另同意缺氧 5 分鐘可加快死亡。
專家證人則透露院方的根源報告，指眼科醫護沒足夠運送危重病人經驗，致事發時沒清晰分工合作、溝通不足等。專家證人亦認同，供氧與死因亦有關係，可導致死者病情轉差，最終引致「死亡結果」。
事主長女陳詞指，父親起初因眼科手術入院，到家人得知病危，趕到醫院時已離世，「全家人都睇唔到最後一面」。她又稱，不論沒供氧時間的長短，「唔開（冇開）氧氣樽係事實」，認為父親非死於自然。官押後至下周一（27 日）引導陪審團。
第三日研訊｜ICU護士指血含氧量跌至約70% 明愛醫生稱事後已改指引
死者陳全福於 2023 年 11 月 28 日逝世，終年 79 歲。案件由死因裁判官周至偉、4 女 1 男陪審團共同處理。死因研訊主任為檢控官何卓熙；明愛醫院、醫院管理局被列為利害關係方，由莊姓律師代表；死者的兩名女兒列席，沒律師代表。
解剖報告：直接死因為吸入性肺炎連敗血症
研訊先傳召明愛醫院病理科副顧問醫生高揚。解剖報告指，事主陳全福的腹部有疤痕，與約 30 年前曾接受消化性潰瘍手術的病歷吻合；內部檢查發現腹腔多處沾黏，小腸、大腸多處擴張，事主所有右肺葉及部分左肺葉有異物；推斷直接死因為吸入性肺炎連同敗血症，死前一段時間出現的非直接前因，則為沾黏性腸阻塞。
就沾黏性腸阻塞，高揚推斷，陳的腸部早在手術後不久已產生組織帶，引致腹膜沾黏，令腸部近肛門位置阻塞，無法向下排出腸內容物。而當腸部的壓力向上釋放，胃部的內容物就會「反芻」，本案事主的情況，為內容物湧上肺部。
至於吸入性肺炎連同敗血症，高續指，該些「反芻」物包括食物殘渣等異物、細菌、胃酸，胃酸會刺激肺部，令肺部受到損害，減低自我保護機制，引致肺部發炎；細菌則經肺部的血液到達全身，產生更多毒素及發炎，導致敗血症。
高補充，吸入性肺炎、敗血症和沾黏性腸阻塞，均為「身體自發性產生」的疾病及可致命，惟死者的沾黏性腸阻塞並非很嚴重，而在吸入性肺炎及敗血症「共同作用」下可導致患者離世。
病理科醫生同意
缺氧 5 分鐘可加速死亡
解剖報告又指，發現事主陳全福的指甲為藍紫色。研訊主任指，陳曾有 5 分鐘沒有醫用氧氣供應，後來發現心臟驟停，關注情況與指甲顏色的關係。高揚解釋，藍紫色手指反映死者有缺血、缺氧徵狀，但指出很多死者臨終前，都有此「終期改變」。
研訊主任又問及，解剖上可否得知死者死前曾缺氧。高稱「睇唔到」，無法判斷事發時的缺氧，對死者死因有何影響。
事主長女指出，父親在已需氧氣輔助及腸阻塞的情況下，若再缺氧 5 分鐘會否加速死亡。高表示「會加重」，但無法預計惡化速度。
明愛報告：眼科醫護沒足夠運送危重病人經驗
研訊續傳召專家證人、屯門醫院深切治療部部門主管鄧偉明。綜合專家報告及其供詞，明愛醫院有關於使用醫療氣體的指引，要求護士使用氧氣樽時，必須「一連串」完成所有步驟，惟明愛醫生的報告中，並無提及護士在轉移病人前，有開啟氣閥及檢查；明愛亦有運送危疾病人協定，要求醫護轉移病人時需填寫紀錄，但在各報告中都不見此紀錄。
鄧指，明愛事後亦有撰寫「根源報告」，指出眼科病房醫護並無足夠經驗，處理運送危重病人，部門沒有就此提供足夠訓練，導致事發時出現準備運送程序分離、醫護沒清晰分工合作、溝通不足的情況；又指醫護聽到調較氧氣樽後有聲音，「唔代表真係有氧氣出」，或為早前的剩餘氧氣。
專家：估計醫生發現患者轉差前
事主已出現垢物入肺情況
綜合報告及供詞，鄧偉明指，事主陳全福入院後可正常食藥，毋須任何輔助氧氣，估計他在事發當日 11 月 28 日早上 8 時至 9 時，出現垢物入肺的情況。
鄧續指，其後醫生發現他情況轉差，及有輕微腹脹，遂安排腹部 X 光及嘗試插鼻胃喉。但陳本有腸阻塞病史，鄧認為若早在當日凌晨，當陳投訴腹痛時，醫護已應提高警覺，及早安排 X 光檢查，或可提早發現他出現腸道脹大的情況，並安排進行緊急手術；若當時成功插鼻胃喉，則可抽出阻塞的胃容物，減低情況轉壞的機會。
專家：轉移時或已需接駁呼吸機
報告及鄧偉明供詞又指，一般深切治療部（ICU）、腦科都會記錄患者的「格拉斯哥昏迷指數」。惟 ICU 醫生到眼科部門會診後，並無記錄事主陳全福當時的指數，直至被轉送至 ICU 才第一次有相關記錄，當時陳只得 3 分，屬昏迷指數最低分。
鄧續指，雖然轉移陳時，其血氧含量、血壓屬可轉送的指數，但紀錄「一時話眼瞓、昏睡，一時話唔清醒」，故在沒有清晰記載陳的清醒程度下，鄧無法確定當時陳是否適合轉移病房，甚或轉移前已需接駁呼吸機，以保護病人。
專家：反映醫護訓練及溝通不足
報告及鄧偉明供詞另指，明愛的醫療氣體政策提及，氧氣樽操作應「一步步去做」，亦理應一名護士全盤負責，但事發時醫護沒跟足步驟，「又冇話邊個負責邊個部分」。
事發時由資深護師準備氧氣樽，她應檢查氣閥是否開啟，惟負責轉送的醫生為當時的「領袖」，他需確保儀器運作正常，事件可見醫護監察不足，「呢啲失敗地方反映訓練、溝通少咗」，醫護亦無法察覺氧氣供給出現問題，「呢方面有啲缺失」。
鄧總結時指，患者死因為腸阻塞，導致吸入性肺炎連同敗血症，但指出醫護無法發現氧氣供給問題的臨床處理，與死因亦有關係，導致死者病情轉差，最終引致「死亡結果」。
專家：無法確定持續供氧可改善情況
研訊主任關注，氧氣供給與死因的關係。鄧偉明解釋，氧氣可確保身體細胞正常運作，而陳當日早上血含氧量一度下降至 88%，屬「好下限」，「88% 以下根本全部器官都維持唔到」，患者可因缺氧導致心臟停頓。
惟鄧相信，陳當時肺部已吸入很多穢物，無法確定即使持續供氧能改善情況，認為當時使用呼吸機，而非流動氧氣樽，可更有效維持陳的血氧水平，繼而有機會避免後來出現的心室顫動。
長女：父非死於自然
「唔開氧氣樽係事實」
事主陳全福長女陳詞時哽咽指，父親入院原因為眼科手術，「當時好哋哋」，入院首晚探望其父時，仍「行得、走得、食得，完全無肚痛問題」。翌日卻被通知父親病危，趕到醫院時父親已離世，「全家人都睇唔到最後一面」，及後醫護表示「無開氧氣樽」，「當時唔知道應該係嬲定傷心」。
長女續指，在 4 日研訊中，各證人均「無否認無開過氧氣」，無論沒供氧時間是護士所稱的約 1 分 30 秒，還是醫生所指的 5 分鐘，正常人「唔唞氣分半鐘都難受，更何況係要吸氧氣嘅人」，故相信父親非死於自然，「唔開氧氣樽係事實」。
長女又指，父親一直都有腸阻塞問題，但並非致命疾病，「如果早啲發現會唔會有得救」，稱父親在醫院離世的情況，令她「感覺唔到（父親得到）應有嘅照顧同治療」，斥情況難以接受。
醫管局：抽血結果顯示轉移前細菌已入血
醫管局及明愛醫院代表陳詞指，陳事發前已有腸阻塞病史，導致食物等垢物在腸胃反芻至肺部，繼而影響氧氣輸送，血氧一度下降至 88%，但提供輔助氧氣喉已回復至 90%。
代表強調，護士在當日早上 10 時 12 分為陳抽血，並在事主離世後才有結果，顯示血液中有兩款經常會在腸胃出現的細菌，反映細菌在抽血前已進入其血液，引致敗血症。
就準備轉移事主過程，代表引述安全主任報告指，當時有其他同事協助處理氧氣樽，「冇好好溝通」，「最好情況係一個護士做晒開關、較度數」。代表又指，由 8 樓眼科病房乘搭升降機至 5 樓 ICU 約 30 秒。
代表最後指，現時護士每兩個月就會接受相關練習，醫管局、明愛醫院冀透過強化訓練及指引，避免類似事件再次發生，並向家屬致以深切慰問。
死因裁判官周至偉將案件押後至下周一（27 日），將引導陪審團。
CCDI-989/2023(SH)