79 歲病人入住明愛醫院突出現腹痛等，被轉至深切治療部期間疑沒開氧氣樽，經搶救不治，周二（21 日）展開第二日死因研訊。兩名明愛眼科護士供述操作流動氧氣樽的過程。
護士長指，將牆身氧氣喉管拔出交給護士處理，護士曾問度數，她再留意時已完成接駁，而 ICU 護士其後發現氧氣樽沒打開。護士則稱，氧氣樽「擰開時有氣」，惟確認她沒處理總開關掣，亦確認其操作氧氣樽的次序與指引有別。
首日研訊｜醫生稱轉送期間沒開氧氣樽時長約5分鐘
死者陳全福於 2023 年 11 月 28 日逝世，終年 79 歲。案件由死因裁判官周至偉、4 女 1 男陪審團共同處理。死因研訊主任為檢控官何卓熙；明愛醫院、醫院管理局被列為利害關係方，由莊姓律師代表；死者的兩名女兒列席，沒律師代表。
病人助理：因緊急隨手取氧氣樽
護士長：有護士示意完成接駁
研訊主任讀出明愛病人服務助理陳詠珊的書面口供。陳供稱，事發當日 11 月 28 日早上 10 時 15 分，葉姓護士長叫她協助取氧氣樽到事主的病床，她知悉當時情況緊急，故立即跑到存放位置，「隨手取出氧氣樽」，然後放在事主床尾。她確認，取出時無檢查氧氣餘量。
研訊續傳召明愛護士長陳少媚作供。陳供稱，11 月 28 日早上 7 時起於眼科病房當值，負責照顧事主等病人；早上 9 時，獲病房助理通知事主血含氧量下降，眼科醫生檢查後，她按醫生指示加大鼻導管的供氧量至每分鐘 5 公升，事主維生指數轉趨平穩。
陳指，外科醫生離開後，她曾為事主插胃喉，期間一度將供氧量提升至每分鐘 7 公升，避免事主缺氧；其後按醫生指示轉送事主至深切治療部（ICU），她在轉病房前負責準備流動心臟監測儀、流動氧含量指數機、急救包等，而護士戚慧芝則負責將牆身氧氣喉管接駁至流動氧氣樽，當陳完成準備好儀器後，看到戚停手示意完成接駁。
陳續指，當送事主到升降機內時，發現其血含氧量降低，她遂按眼科醫生譚宇平的指示，將供氧量由每分鐘 5 公升，提高至 9 公升，當時角度無法看到開關掣，或有床單等物件遮蓋。至於乘搭升降機的時間，陳稱應「少過半分鐘」。
陳指轉房過程「一分鐘鬆少少」
死因裁判官周至偉及陪審團均關注，護士戚慧芝如何接駁氧氣樽。
陳少媚稱，她將牆身氧氣喉管拔出後交給戚，當時事主的血含氧量應為正常水平，期間戚曾詢問她氧氣樽的度數，她回應「5 度」。陳強調，「唔記得有冇睇住佢（戚）做啲乜嘢」，亦無印象回應戚時，戚是否已接駁氧氣樽，但指當再留意氧氣樽時，已完成接駁。
官問及，將事主送達深切治療部前後的情況。
陳指，當她把牆身氧氣喉管交至戚，直至在升降機調校供氧期間都沒再處理氧氣樽，其後 ICU 護士於過床前，發現氧氣樽氣閥沒有打開，遂馬上打開氣閥再過床。陳補充，眼科病房拔出喉管，直至抵達深切治療部，過程為「一分鐘鬆少少」。
家屬則關注轉移事主前，有沒有醫護檢查「出發前清單」。
陳解釋，案發時「冇客觀標準衡量死者係咪危殆病人」，亦沒指示需用「危殆清單」，惟據案發後更新的指引，事主當時神志模糊，屬危殆。
陳：沒硬性規定需重複檢查氧樽
盤問下確認有指引
官又關注，陳少媚有否接受任何氧氣樽操作的培訓。
陳少媚指，曾於護士學校學習氧氣樽操作，明愛引入涉案氧氣樽時亦有提供訓練，指出護士操作氧氣樽時，需先檢查餘量，再開啟開關掣及調校供氧量，但「冇硬性規定（護士或病人助理）要 double check」氧氣樽狀態及有否正常運作。
陳續指，案發後明愛曾提供有關運送危殆病人的培訓，每兩星期都會提供一次氧氣樽操作訓練，要求護士操作氧氣樽需記錄氧氣樽餘量及可運作時間。
醫管局一方盤問時，引述醫管局在案發前發出的指引，指醫護轉移病人時，需確保所有儀器是已開啟及正常運作。陳同意。
資深護士：沒處理氧樽總開關掣
研訊續傳召資深護士戚慧芝作供。戚供稱，案發時她正為事主陳全福對面病床的病人診症，目睹陳少媚準備轉移病人的儀器，故她自發協助。
戚續指，當時陳將牆身氧氣喉管拔出，她遂按陳指示，將供氧量調校至每分鐘 5 公升，「擰開時有氣，因為有噴出嚟嘅聲，好快條喉插咗落去就聽唔到聲」，但她忘記，是她還是陳將喉管插入氧氣樽，事主隨即被送離病房。
戚另確認，當時她沒有處理總開關掣，亦無告知在場人士「我擰咗 5 度」、「氧氣樽 ok 喇」。
研訊主任問，有沒有情況可以分開開啟氧氣樽的總開關及供氧度數。
戚回應，若知道將會使用，可預先開啟總開關，「因為度數係 0 嘅話，係冇氣出」。
戚確認操作氧樽方法與
指引所訂次序有別
官關注，戚慧芝有否就氧氣樽操作接受培訓。
戚稱，她自 1999 年入行，不肯定當時護士學校的課程有否包括氧氣樽操作，亦忘記明愛有否提供相關訓練，但「日常工作都會用」，而院方在案發後則提供每兩個月一次的培訓。
就氧氣樽操作步驟，戚指，先檢查樽內氧氣量是否足夠，其後開啟總開關，調校合適的供氧度數，看到有氣噴出後，將牆身的喉管接駁至氧氣樽，並檢查接駁是否穩妥，及監測病人的血含氧量，事發後更需記錄氧氣餘量等資料。
官引述醫管局的指引，指出護士應先接駁喉管至氧氣樽，才開啟及調校供氧量，質疑戚的做法與指引不同。
戚確認在次序上有分別，「我唔反對佢寫出嚟嘅次序，但根據自己專業判斷，我先開關再接駁（喉管）係對病人更加有利」。
官遂追問戚當時僅調校供氧量的原因。戚解釋，「當時逗留處理病人時間好短，未能組織到成件事情」。
醫管局一方盤問時，指出護士使用氧氣樽後應放出樽內的殘餘氧氣，又指「我可唔可以大膽假設係咪（當時）有氧噴出嚟，所以你以為氧氣樽開關開咗」。戚均同意。
外科醫生：臨床診斷腸壞死、穿孔
比腸阻塞更有可能出現
研訊另傳召明愛醫院外科醫生吳家駿作供。綜合醫療報告及吳的供詞，事主陳全福案發當日 11 月 28 日早上，被發現腹痛及血壓低，外科黎醫生到眼科為陳檢查後，發現有輕微鼓脹，陳亦稱有作嘔的感覺，黎又留意到他入院期間沒嘔吐情況，遂安排腹部 X 光、腹部及盆腔電腦掃描檢查等，以排除缺血性腸壞死、潰瘍性腸穿孔的可能性。
研訊主任引述遺體剖驗報告指出，陳的死因為吸入性肺炎連帶敗血症，以及沾黏性腸阻塞。
吳解釋，黎醫生當時臨床診斷缺血性腸壞死、潰瘍性腸穿孔，比沾黏性腸阻塞更有可能出現，指若腸阻塞的位置較為近腸頭，患者理應會嘔吐；若阻塞點較後，患者的腹部則應非常鼓脹，但患者均無上述表徵，但同意驗屍報告並無顯示上述兩項可能性。吳另補充，檢查並無發現吸入性肺炎連帶敗血症的表徵。
家屬指出，事主 28 日凌晨 3 時曾服用止嘔藥。吳表示，若病人已出現腸阻塞情況，服用止嘔藥後理應會嘔吐或腹脹，但陳均無上述情況。
CCDI-989/2023(SH)