2021 年 11 月，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，共 5 名工人在回流井暈倒，其中一名 46 歲女工人送院後不治。死因裁判官周至偉周四（27 日）裁定死者死於不幸。
裁判官綜合證供指，認為死者因救井內丈夫心切而落井，其死亡原因是硫化氫中毒、胸部受傷及溺斃。官認為勞工處及渠務署所提出的建議合適、合理，故全面採納，毋須再給予建議，惟促請渠務署盡快全面執行 2 項長期措施。
死者丈夫聽取裁決時神情冷靜，他散庭後回應記者提問，對結果表示「預咗係咁樣」，料會繼續民事索償，又指渠務署應該加強與承判商溝通，避免事情再次發生。
死者王喜梅，終年 46 歲，其丈夫列席聆訊，家屬沒有律師代表；死因研訊主任為大律師吳美華；列作利害關係方的渠務署由大律師葉海琅代表，研訊由死因裁判官周至偉主審。
死者丈夫：預咗係咁樣
死者丈夫李金華散庭後回應記者提問，表示對裁決沒有回應，「預咗係咁樣」，但會繼續民事索償。
李認為勞工處建議合適，惟對渠務署所提出的中央電子平台可行性有保留，「有啲嘢講就得，做就未必做得到」，又指雖根據過往經驗，李可得知此類工程有其危險性，但他們無法得知工地哪裡有危險，「實際清楚嘅係渠務署」，缺乏經驗的工人或只能根據署方指示工作，認為署方應該加強與承判商的溝通。
官：死者夫沒到控制室登記
死因裁判官周至偉綜合證供指，案發當日早上約 9 時 30 分，死者丈夫李金華一行 5 人到達小蠔灣污水處理廠，而根據「開工紙」條款，李到達後應通知控制室主管，但李並無前往控制室，僅電話聯絡渠務署一級監工胡海鋒。
官續指，胡遂指派二級監工陳偉樂與李跟進工程，陳當時有根據密閉空間查核表作出查核，惟並無逗留至一行人開始施工，亦無確認李和工人施工時有否使用安全設備，而陳和被指派負責留意工程的高級技工鄭偉文，於當日其後時間均只看到工人留在地面，無法確認工人當時有否開工及佩戴安全設備。
官提及死者王喜梅在案發當日所操作的氣體偵測儀器，指李供稱與儀器供應商的紀錄並不相符，官指出儀器曾在 2020 年 11 月 1 日作出校正，惟紀錄並無顯示相關資料，而供應商代表作供時並沒解釋，官認為該紀錄並不準確。
官：有學生取污泥樣本
故啟動離心機釋出硫化氫
官指，死者丈夫李金華等 3 人下井工作，案發當日下午約 4 時，工程接近完成，工人準備離開時，回流井突然流出污水、湧現異味，井中 3 人暈倒，在井外的工人鍾偉民嘗試下井救人但亦暈倒，死者向高級技工鄭偉文求救，鄭通報上司並致電控制室報警，鄭等渠務署職員到達現場後，隨即安排風機，以提供新鮮空氣，並且暫停離心機的運作，停止污水繼續排出，二級監工盧偉雄在佩戴合適的安全設備下，下井作進一步救援，
針對回流井出現有毒氣體原因，官指當日有浸大學生前來拿取脫水污泥樣本，助理電氣督察鐘智偉要求操作員朱偉文啟動離心機，朱在得到控制室的同意下，啟動離心機，導致有毒氣體，即硫化氫釋出。
官指死因為硫化氫中毒
官綜合案中證據及現場環境因素，認為死者當日救丈夫心切，他人阻止無效，在沒有戴安全設備下入井，最終吸入高濃度硫化氫後暈倒，撞傷胸部，跌入水中遇溺，獲救時已昏迷不醒、沒有呼吸，送院後搶救無效死亡，而其左臂則相信是遭到水泵螺旋槳切斷。
官根據相對可能性標準，裁定死者死於不幸。
官促渠務署盡快全面執行長期措施
官引述渠務署和勞工處事後的調查報告，認為兩份報告建議重點大致相同，而渠務署事後已大致執行一系列中短期措施，包括規定承判商進入工地前須到控制室登記、實施「上鎖掛牌」制度、制定應變計劃，作出定期演習、安裝緊急電話站或按鈕，並每 30 分鐘致電工地內的前線人員等。
官又提及，承判商應向監工提供拍照紀錄及文件副本，內容包括但不限於：風險評估、工程證明書、工人證書、工人穿佩戴安全裝備後的照片等，官認為勞工處及渠務署所指出的建議合適、合理，故全面採納，毋須再給予建議。
惟針對渠務署所提出的兩項長期措施，官促請署方盡快全面執行，包括推行具有影片分析功能的閉路電視鏡頭，偵測異常或緊急情況，以及全面使用中央電子平台，以管理和記錄工作流程及通訊、工地監督、工地出入紀錄，亦應數碼化監督系統，讓系統與智能裝置相容。
官裁決後，向家屬致以深切慰問，表示對事件感到難過，冀類似事件不會再發生。
CCDI-1053/2021(MC)