57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛送往瑪嘉烈醫院，入院後獲處方俗稱「脷底丸」的硝酸甘油，她住院一晚後失去脈膊，搶救 45 分鐘無效身亡，死於主動脈剝離帶心包積血。死因庭周一（3 日）展開死因研訊。
庭上傳召兩名曾治理死者的醫生。內科病房醫生供稱，一度懷疑死者有慢性心瓣問題，建議安排心臟專科醫生稍後進一步檢查，考慮是否進行心臟超聲波，並著護士每 4 小時監察死者的維生指數。
死者丈夫作供時一度情緒激動，質疑院方為何沒安排監測儀器，「點解冇駁機呢可以？」令死者被發現時可能已失去脈膊一段時間；醫生解釋由於死者的脈膊、血壓等維生指數正常、沒有心律不正或神智不清，因此沒有接駁監測儀器。研訊周二（4 日）續。
死者與丈夫結婚 20 年育有一女
死者潘玉玲（終年 57 歲）的死因研訊，由死因裁判官林希維審理，醫管局列為有利害關係方，死者丈夫、女兒均到庭應訊，沒有律師代表。
庭上先傳召死者丈夫孫智聰，他確認與死者在 2001 年結婚，兩人育有一名女兒，與死者的母親同住。死者生前無不良嗜好。
死者曾患癌、有高血壓
死者在 2017 年患有二期子宮內膜癌，同年接受手術，之後一直覆診，最後一次覆診是在 2021 年 12 月 3 日，即死者過世前兩天，當時她一切正常。
2019 年 12 月，死者曾因被蜜蜂所蟄入院，心電圖結果正常，院方僅處方降血壓藥。孫又補充，太太一向有高血壓，每天習慣量血壓。
死者事發時胸口劇痛
「好似雷劈咁」
2021 年 12 月 4 日下午 4 時 35 分，正在上班的孫接到太太來電，稱她胸口突然劇痛，「好似撕裂咁，好似雷劈咁」，並不停叫「救命」，孫於是替太太報警及立即趕回家。
孫在近 5 時回家，與救護員一同上樓，發現太太倒在沙發前不能動彈，不斷稱胸口劇痛、很辛苦，孫嘗試扶她坐起身，但太太稱「唔好掂我」並繼續呼痛，後來孫得悉太太亦有背痛。
死者心電圖有異樣
獲處方脷底丸
約 5 時半，死者送到瑪嘉烈醫院，院方安排她抽血、照 X 光及心電圖，其血壓、心跳均無問題，惟醫生指她的心電圖「有異樣」，並處方「脷底丸」。
孫稱這是他最後一次看到醫生，其後太太曾嘔吐，他懷疑太太將「脷底丸」也一併吐出，於是通知護士，但不獲跟進，他亦不斷向醫護人員稱太太胸口撕裂痛，「我不停咁講，見到每一個醫護都咁講」。
丈夫：護士安慰稱很快可出院
晚上約 8 時，院方安排死者上病房，由於當時正值疫情，丈夫不能陪同太太上房。孫憶述自己向來性情緊張，每次陪太太覆診都會仔細檢查院方完成所有程序，這次因疫情不能陪伴太太，所以倍感緊張，當時護士還安慰他說「冇事㗎，最快禮拜二（即 3 天後）可以出院」。
送太太上病房後，孫自行回家，太太曾致電請他帶充電器給她，又表示「好攰好攰」，胸口和背部不舒服，後來嘔了兩次及感頭暈。太太翌日凌晨再來電，稱仍然不適，孫著她若再有不適便按病床的緊急制。
死者入院翌晨 6 時失去脈膊
搶救無效不治
12 月 5 日 凌晨約 2 時，太太發訊息給孫，請他「搵一個（教會）姊妹幫佢祈禱」，孫供稱這是太太最後一個訊息。早上 6 時 12 分，醫院來電指死者失去脈膊和呼吸，正在搶救。孫 6 時 45 分趕到醫院，醫生指已盡力搶救 45 分鐘，打了 11 支強心針，但死者仍然沒有恢復心跳，延至 7 時 16 分，醫生宣告死者不治。
丈夫庭上情緒激動
質疑院方沒接駁監測儀器
孫在庭上指，很難接受至親在短短一兩天內離世，太太不治後，他在病床旁邊看到量度心跳的儀器，於是問醫護是否監測到有異常，所以前來搶救，對方則指死者沒有接駁監測儀器，孫隨即質疑「點解冇駁機呢可以？」太太因心臟問題入院，為何院方未有持續監測其心跳，搶救時太太可能失去脈膊已久，「佢離開咗幾耐你先搶救？」
急症室醫生懷疑死者有冠心病
初步診斷為胸口痛
事發時在瑪嘉烈醫院急症室任駐院醫生的陳宇泰出庭作供，他供稱事發傍晚 5 時 46 分為死者檢查，得悉她出現心悸、胸背不適、呼吸困難、腹部漲氣的情況，但神智清醒，檢查發現死者心臟無雜音、脈膊有規律、血糖、血色素等數值正常。
死者左右臂的血壓差距少於 20 度，縱膈腔則為 7.5 厘米，未達 8 厘米，未達醫學上懷疑大動脈撕裂的情況；死者的心電圖相比她在 2019 年的心電圖結果呈「T 段反轉」，陳因此懷疑她出現冠心病，處方「脷底丸」，嘗試紓緩其痛楚，並初步診斷她有胸口痛。
死者丈夫詢問，陳為何沒在醫療紀錄直接判斷死者懷疑有冠心病，而是僅初步診斷為「胸口痛」。陳解釋心臟病發患者的心電圖一般會有嚴重變化，因此初步診斷是胸口痛。
內科醫生：死者上房後已無胸痛
著護士每 4 小時檢查
另一名作供醫生，為時任瑪嘉烈醫院內科及老人科駐院醫生何皓琳，她在死者上病房後接手跟進。事發當晚 11 時 50 分，何在病房發現死者有心悸、心跳較重的症狀，維生指數正常、脈膊有規律、血色素等數值正常，沒有呼吸困難、頭暈或胸痛，但有上腹痛、胃漲氣、嘔吐的情況，因此處方胃酸分泌藥物，著護士每隔 4 小時檢查死者的維生指數，她此後沒有再到病房檢查死者。
12 月 5 日凌晨，死者向護士稱她有嘔吐，何於是處方止嘔針，當時死者的脈膊、血氧等數值正常。凌晨 4 時，護士再檢查死者，她沒有明顯不適。
護士凌晨 4 時檢查死者仍正常
至 6 時失去脈膊
延至早上 6 時，護士再檢查時發現死者已沒脈膊，何即時通知當值醫生，當值醫生立即搶救，進行心肺復甦，並注射 11 針強心針，惟死者沒有恢復心跳。醫生在 6 時 45 分停止心肺復甦，7 時 16 分宣告死者不治。
醫生初步診斷胃炎
曾懷疑慢性心瓣問題建議稍後檢查
死因裁判官林希維關注，何檢查死者血壓時，亦知道其左右臂血壓差距為 17 度。何解釋在醫學上差距達 20 度才會考慮是否動脈撕裂，因此沒有懷疑她有動脈撕裂。
至於當時何作出甚麼初步診斷，何補充她知悉死者有上腹痛、嘔吐、胃漲氣，因此診斷為胃炎或消化不良，處方紓緩藥物。由於死者稱有胸痛，她亦考慮過是否有心臟問題，基於死者維生指數正常，心跳偏大聲，心酵素無明顯上升，懷疑她有慢性心瓣問題，建議稍後再安排進一步檢查，包括詳細心臟超聲波。
心酵素超正常範圍
縱膈膜厚度差半厘米超標
官關注死者心酵素為 16.2，高於正常範圍的 15.6 或以下。何解釋心酵素指標「好敏感」，若心臟有問題，會以倍數上升；官亦詢問院方有否再測量死者左右臂的血壓差距，何稱沒有，因為死者的心跳在正常範圍，一般不會安排血壓覆檢。
何又供稱，死者照 X 光顯示縱膈腔厚度為 7.5 厘米，未達香港放射科學院臨床指令，8 厘米的臨界點，尚在正常範圍，而其後亦因為肺片沒有明顯問題，已判斷死者因上腹不適引致胸口痛，故沒有再替死者照 X 光。
CCDI-1064/2023(MC)