2020 年 8 月，33歲、患糖尿病的智障男病人，因發燒入住東區醫院，住院期間因不斷上落病牀，護士為他穿約束衣，病人疑掙扎期間咬傷舌頭引致窒息，搶救後死亡。死因庭周二（22 日）在西九龍裁判法院，展開第二日死因研訊。
法醫引述解剖報告指，死者直接死因為肺炎、缺氧缺血性腦損傷，解剖時發現肺部有肺炎特徵，右邊舌頭有 3.7 x 1.5 厘米的血腫，有機會曾大量出血。
東區醫院時任質素及安全部服務總監承認，護士案發當日無清楚解釋「安全背心」的定義，令家屬誤以為是指普通背心。他指，護士在非緊急情況下使用約束衣，有責任通知家人，惟當時事主欲「擒床」、情緒激動，屬緊急情況，故以病人安全為首要，在使用約束衣後盡快通知家屬。
死者梁皓於 2020 年 8 月 29 日去世，終年 33 歲，其父母列席聆訊，家屬沒有律師代表。案件由死因裁判官周至偉主審；死因研訊主任為高級檢控官徐和中；列作利害關係方的醫院管理局由周律師代表。
法醫指死因為肺炎
及缺氧缺血性腦損傷
東區醫院病理學專科醫生李曉蕾引述解剖報告指，死者梁皓身高 167 厘米，體重 87.6 公斤，外形較為肥胖，認為直接死因是肺炎、缺氧缺血性腦損傷。死因裁判官周至偉關注死者體重，指事主死後移植肝臟，李改指其體重應增加 1 至 1.5 公斤，估計約 89 公斤。
李續指，死者胸腔有積水，顯微鏡顯示其肺部有肺炎特徵，超過一半的 X 光片顯示發炎症狀，程度為中度至嚴重發炎。梁父指，死者入院時沒有咳嗽、氣喘，不解為何會感染中至嚴重程度肺炎。李指，病人可能是在醫院感染發炎，或在留院期間加重病情。
法醫：死者舌頭有血腫
有機會曾大量出血
李又指，死者右邊舌頭有 3.7 x 1.5 厘米的血腫，與其「右邊口流血」情況吻合，惟案發後幾日後才解剖，難以估計當時出血量，「有機會出血量多，因為多血管喺度（舌頭）」，且解剖後發現死者氣道「好乾淨」，難以確認有否患吸入性肺炎。
醫管局代表指，死者入院時呼吸暢順，其後因咬傷舌頭，醫護曾為其抽出血痰及啡色物體，問會否影響法醫判斷死亡原因。李稱不排除因臨床曾抽出血痰，故解剖時沒發現。若考慮臨床觀察，加上造影看到死者生前腦部缺氧，肺炎作為單一死亡原因的可能性較低，不反對只列缺氧性腦損傷為直接死因。
院方承認護士沒清楚解釋
「安全背心」定義
死者父親周一（22 日）作供時質疑，院方為死者穿約束衣前，沒徵求家屬同意；涉事護士陸苑螢則指，她曾致電死者父親提及須使用「安全背心」，指對方回應「咁你幫佢著啦，佢都煩嘅，你想點就點啦」。
東區醫院時任質素及安全部服務總監劉俊穎周二（23 日）承認，護士當日未有清楚解釋「安全背心」的定義，令家屬誤以為是指普通背心，又指醫護在非緊急情況下欲使用約束物品，應先通知家人；在緊急情況則以病人安全為首要，在使用約束物品後盡快通知家屬。
劉續指，在上述兩種情況下，護士均應每 4 小時檢查一次，確保約束物品不會壓到病人的皮膚或血管，換更時亦應重新評估是否需繼續約束。死因裁判官關注院方如何與家屬保持溝通，劉補充僅於首次決定使用約束衣前，或患者病情有變，才須通知家屬。
梁父在庭上指，劉稱「家屬同意為死者穿約束衣」為無稽之談，並引述保安鐘洪亮早前供詞，指兒子當時「哭求話要搵爸爸」，惟院方「無人有反應」，質問當時醫護為何不通知他。劉指，當時情況緊急，看到事主欲「擒床」，且他體型龐大，擔心他跌下床，故即時使用約束衣保護死者。梁父不滿其回應，稱「三十幾歲人，張床有幾高啫？」
事件後已作改善
醫院須按提示卡向家屬講解
劉續指，事發後已作出改善，包括針對特殊需要的病人，無論在任何情況下，都應容許家屬探訪或視像探訪；醫護致電家屬解釋須使用約束物品時，須按印有中文翻譯的提示卡片講解用法；透過 Whatsapp 傳送將會使用的約束設備相片予家屬；確保病房有足夠合適尺碼的安全背心等，上述措施均於 2021 年起執行。
專家：因糖尿病酮酸中毒致死可能性低
死因研訊其後傳召內分泌及糖尿科醫生胡裕初，及東區醫院內分泌及糖尿科醫生劉婉芬，以專家身分作供。綜合兩人供詞，死者為二型糖尿病人，對胰島素有抗阻性，入院後的血糖指數，比入院前更理想，且臨床觀察、化驗報告均不支持事主死因為糖尿病酮酸中毒，或高血糖高滲透壓狀態，同意直接死因為缺氧缺血性腦損傷。
胡另指，死者入院後，肺炎感染一直未受控，或導致住院期間出現譫妄症，故於凌晨時分突然變得激動、神志不清，並咬到舌頭。胡又提及，死者的血含有高濃度二氧化碳，顯示身體曾出現換氣障礙，引致後來出現的三次心臟停頓。
CCDI-756/2020(MC)