2021 年 2 月，63 歲患肺癌的男病人到廣華醫院覆診時，因咳血獲醫生建議入院，其後被發現在輪候的病床上情況轉差，經急救後不治，周五（26日）展開第三日死因研訊。
內科及呼吸系統專家證人認為，死者被發現時有延誤情況；另根據閉路電視片段，死者曾突然捉著床欄，專家相信他氣管突然收窄，情況其後惡化。片段亦顯示，凌晨 2 時許，死者的手曾郁動、嘴有開合。
死者長子指，父親的情況主要是沒被人發現，指市面上有監察心跳的手環，認為可使用儀器協助；又指香港醫護人手一向短缺，「醫管局又好，廣華醫院又好 ，覺得有能力做多啲諗多啲」。醫管局一方指，「今次事件係唔應該發生」，指本案有「不在控制範圍之內嘅因素一齊出現」，重申本案是疫情期間，「急症室喺嚴重擠塞環境下發生嘅單一事件」。案件下周一裁決。
死者黎若忠（終年 63 歲）於 2021 年 2 月 26 日下午入廣華醫院覆診，27 日清晨死亡。案件由死因裁判官林希維審理。死因研訊主任為律政司檢控官香栢軒；死者遺孀劉小平，死者女兒及兒子列席，無法律代表。醫管局被列為有利害關係方，由大律師文嘉樂代表。
專家：死者被發現時有延誤情況
將軍澳醫院內科顧問醫生程志強，以內科及呼吸系統專家證人身分作供，指黎的死因為慢性阻塞性肺病急性發作。程指，當男護士發現黎時，他已沒有生命表徵，認為他被發現時有延誤情況。
程續指，黎生前已受幾種問題影響呼吸系統，其慢性阻塞性肺病發作頻密，亦需要長時間補充氧氣。
專家：沒紀錄提及完成醫生指示
程指，黎入院時指痰中有血、有氣促，病徵顯示為急性發作情況；而黎在見醫生後，紀錄提及須禁食，因病人出現氣促，有機會「吞錯格」。
醫生亦有作出其他指示，包括注射靜脈補充液體、定時吸入氣管舒張劑、每 3 小時監察維生指數，之後轉為每 4 小時監察。程認為上述指示均合適。
但他提到，沒紀錄提及醫生指示的程序已完成，唯一一次紀錄是入院當日傍晚 6 時 15 分，指黎的心跳率為 112 下，較入院前的紀錄快，或象徵情況轉壞。
專家建議定時監察生命表徵
程建議改善急症室程序，協助醫護尋找病人位置、提高監察；另指此類病人容易急性發作，於急症室輪候上病房時，應定時監察生命表徵，包括呼吸、心跳、血壓及神智情況，並作出紀錄。
程另提到，黎一向需要吸氧氣，認為若需於急症室輪候多於 6 小時，建議為病人抽血，以知悉其血液含氧量的二氧化碳，有否超出標準，以判斷情況有否惡化。
專家指死者曾捉床欄
相信氣管突然收窄
程續指，黎最初見醫生時，出現慢性阻塞性肺病急性發作，但情況屬輕微，其後情況轉壞，出現呼吸衰竭，心臟停頓，搶救失效。程又指，根據閉路電視片段，晚上約11 時 18 分，黎突然捉著床欄，相信他氣管突然收窄，情況其後惡化。
死因裁判官問，法醫指黎的死因為慢性支氣管炎、肺氣腫、矽肺病帶嚴重廣泛纖維化，法醫解釋慢性支氣管炎，是慢性阻塞性肺病的病徵，故慢性阻塞性肺病如一把大雨傘，慢性支氣管炎為分支。程同意，惟指矽肺病不會突然惡化，故認為不是導致死亡的原因。
片段見死者晚上11時許捉床欄
死因研訊主任播放急症室大堂的閉路電視片段，顯示黎於 26 日晚上近 6 時至 9 時 52 分時的情況，包括死者妻子曾於 9 時 52 分致電，她早前供稱聽不到丈夫的聲音；片段可見，黎曾按電話，程認為黎當時仍未有異樣。
晚上 11 時 18 分，片段見黎當時輕微郁動。程稱，看到黎捉著病床圍欄，相信是病人氣管收窄，需使用橫隔膜協助，身體有自然反射動作，捉著物件以固定鎖骨。
至 27 日凌晨 2 時 29 分，死因研訊主任指黎雙手有拉扯，搖動圍欄，嘴部及頭部有少少郁動。程解釋，顯示黎想用手的力量，支持呼吸，頭部向後仰亦是想呼吸更多氧氣，但他的手不夠力，無法維持動作，認為黎出現呼吸衰竭的特徵。
死因研訊主任續稱，凌晨 2 時 34 分，看到黎的手輕微擺動、嘴部有少少開合。 程指，黎的動作同樣似想吸入更多氧氣。
官引述證供指醫護曾 3 次「嗌咪」，問如果當時找到黎，醫護是否可為他檢查，及早發現情況。程稱，如果當時為他量度生命表徵，相信可看到其情況惡化。
死者長子：局方院方「有能力做多啲諗多啲」
專家作供完畢後，由各方陳詞。死者長子稱，父親的情況主要是沒被人發現，指市面上有監察心跳的手環，認為如有這些儀器協助，病人心臟停頓時，「係咪即刻吸引到醫護嚟呢…唔會過咗兩個幾三個鐘，先發現我爸爸，再搶救」。
長子續指，香港醫護人手一直短缺，認為「醫管局又好，廣華醫院又好 ，覺得有能力做多啲諗多啲」。
官歸納指，其建議是善用科技，並問有否其他發言。長子指，其餘則涉及責任疏忽，惟官解釋死因庭並非處理責任問題，而是查究死因。
醫管局：出現「不在控制範圍內」因素
醫管局一方、大律師文嘉樂陳詞時指，「今次事件係唔應該發生嘅」，按原有制度，黎應被安排入觀察病房，毋須在大堂等候；但當日病房及觀察病房爆滿，才需要在大堂放置病床。
文續稱，有護士憶述當日大堂有很多病床、輪椅，令醫護找病人倍添困難，不同證據均顯示， 醫護曾努力尋找病人，包括「嗌咪」、致電家人等，並指死者妻子的電話號碼紀錄為正確，但無法成功找她，形容有「不在控制範圍之內嘅因素一齊出現，控制唔到人流，控制唔到空間同埋家屬是否接電話」，重申本案是疫情期間，「急症室喺嚴重擠塞環境下發生嘅單一事件」。
醫管局：應裁定「死於自然」
文續說，「此一時彼一時 ，宜家嘅環境唔同」，指疫情過去、求診人數減低，廣華亦擴建，病人會於中央區域接受監察；另廣華已作出改善，如病床設床號、電子系統顯示病人所作的檢查，針對高風險病人的追蹤系統等，「相信可以杜絕搵唔到病人嘅可能性」。
文又指，片段看到死者捉床欄、嘴巴開合等情況，但強調這些特徵並非特別，醫護須知悉其病史才可以判斷。文總結時稱，沒證據本案涉及外在或人為因素造成死亡，認為法庭應裁定「死於自然」。
CCDI-159/2021(MC)