2017 年,患腎病和帶乙型肝炎病毒的女病人鄧桂思於聯合醫院覆診後,獲處方高劑量類固醇,惟沒同時處方抗病毒藥;鄧其後因急性肝病入院,兩度換肝後,延至同年 8 月不治。死因庭周二(30 日)踏入第 9 日研訊。
來自澳洲悉尼大學的肝臟外科移植專家 Henry Pleass 供稱,醫生分心、開漏藥的情況普遍,澳洲亦有開漏藥而令病人死亡的例子。他又提及,鄧在服用類固醇時,應先接受乙肝病毒載量測試,並認為是一個「標準」做法。肝科專家黃麗虹則在提問下確認,發生本案後,醫管局有指引提及,處方類固醇、抗病毒藥前應先進行乙肝病毒載量測試。
另涉案醫生一方傳召組織病理學專家崔文山早前供稱,鄧較大可能出現「暴發性自身免疫性肝炎」;同樣由涉案醫生一方傳召的肝科專家黃麗虹,以及死因研訊主任一方傳召的組織病理學專家,均認為鄧出現自身免疫性肝炎的可能性低。本案全部證人至此完成作供,案件押後至周四( 5 月 2 日)下午續審,料家屬一方,即鄧桂思長女將陳詞。
案件由死因裁判官周慧珠,連同 2 男 3 女陪審團審理。死因研訊主任為律政司高級檢控官劉理蘭,死者長女胡尚佑列席、無法律代表。
醫管局被列為有利害關係方,由資深大律師蔡維邦、大律師孫文灝代表;另兩名涉案主診醫生林治崑、陳小劍,均由律師 Bernard Murphy 代表。
海外專家:鄧若不接受移植
沒有存活機會
來自澳洲的海外證人、肝臟外科移植專家 Henry Pleass 續作供,指若鄧沒有接受第二次肝臟移植,其存活率很低;又指若有類似鄧的病人出現,其團隊都會進行第二次移植。Pleass 形容鄧的情況為「可預視的悲劇」(It’s tragic but it’s predictable)。
Pleass 又指,急性肝衰竭的病人中,有 3 成患者可存活;指鄧接受過兩次肝移植,又出現抗藥性細菌感染等,認為鄧不接受肝移植,沒有存活機會;另稱多數接受肝移植的病人,都是因出現感染而死。
海外專家:醫生需向病人
解釋藥物副作用
涉事醫生一方的代表律師 Bernard Murphy 提問時,向 Pleass 呈上事件發生後,醫管局成立的「根本成因分析調查委員會」調查結果。當年委員會在解釋報告時,曾提及兩名醫生警覺度不足、人手不足、前線醫生臨床工作量大等。
Pleass 認為,醫生工作量大,經常需要短時間內完成診斷,但認為仍需要與病人溝通,解釋藥物有何副作用,如鄧所服用的類固醇,其副作用最嚴重可致命。
Pleass 又指,醫生之間溝通同樣重要。早前其中一名涉事醫生陳小劍作供時,曾指沒有考慮處方抗病毒藥,是因為相信上一手的醫生林治崑已經與鄧桂思溝通,而決定不作處方。
就醫管局事後提出的改善措施,Pleass 同意,透過電腦系統提醒醫生,考慮病人為帶乙肝病毒者、藥劑部處方藥物亦需要注意、派發單張教育病人等都是良好構思,以作出改善。
對於涉案醫生林治崑早前供稱,診症時「受到一啲其他干擾」而開漏藥,Pleass 稱情況普遍,並提及澳洲都曾有醫生因為分心開錯藥,引致病人死亡。家屬一方就此問及,Pleass 所指的情況普遍,是醫生分心或是開漏藥?他稱兩者皆是,「可悲的是,這很普遍(sadly it’s common)」。
海外專家:服類固醇前
應接受乙肝病毒載量測試
另胡引述 Pleass 的報告,問鄧服食類固醇前,是否應安排她接受乙肝病毒載量測試(HBV DNA)。Pleass 認為需要,又指是一個標準做法。
死因裁判官補充,庭上提供指鄧服用類固醇後,有接受肝功能測試,問此測試是否足夠?Pleass 認為不足,需接受 HBV DNA,以審視有否出現病毒複製的情況。
Pleass 完成作供後稱,本案是一宗悲哀事件,並向家屬致以深切慰問。
醫生一方肝科專家被重召
指不太可能為自身免疫性肝炎
另因應兩醫生一方傳召的組織病理學專家崔文山早前供稱,鄧較大可能出現「暴發性自身免疫性肝炎」。死因裁判官關注,肝臟科醫生及專家作供時均沒提及,周二亦重召同為醫生一方的證人、中大醫學院內科及藥物治療學系教授黃麗虹,以肝臟科專家身分再作供。
對於鄧有否可能出現自身免疫性肝炎。黃認為可能性非常低(very unlikely),解釋要確診為自身免疫性肝炎,需要審視 5 項資料,包括化驗室報告、自身免疫標誌(autoimmune markers)、組織病理學結果、肝臟造影,以及排除其他肝炎的可能性。
黃又指,根據自身免疫性肝炎的評分系統,認為鄧遠遠未達(far from)被確診為自身免疫性肝炎的情況。
黃亦提及,治療自身免疫性肝炎患者,可使用高劑量類固醇「潑尼松龍」,如果患者服用後反應良好,亦能證明患者確診自身免疫性肝炎;而鄧當時正服用此款類固醇,故反映她並非出現自身免疫性肝炎。
對於崔文山曾提出,鄧或為「免疫耐受者」,故沒發現其肝部有受損情況。黃麗虹指,界定免疫耐受者,除了考慮年紀,該些人士的「乙肝病毒e抗原」(HBeAg)指數會為陽性、乙肝病毒載量高、肝酵素正常,惟鄧的 HBeAg 指數為陰性,不符定義。
病理學專家指乙肝復發機會較大
死因研訊主任另傳召瑪麗醫院病理部顧問醫生石維雄,以組織病理學專家身分作供。石表示,鄧的臨床表徵及檢驗報告,不符合自身免疫性肝炎。他又認為,年紀越大,出現「免疫耐受」的可能性較低。
石維雄引述崔文山所指,鄧為乙肝復發的可能性較低,因沒發現血清指標、乙肝抗原陰性、沒證據指鄧的肝組織之前有受損跡象、以及發現大量漿細胞。
石認為,上述幾項「不足夠排除乙肝復發呢個可能性」,如漿細胞多寡,不是強烈證據可以排除乙肝復發;又指乙肝復發,患者的肝臟不一定曾被破壞。石指,整體而言,認為鄧出現肝衰竭,是因為乙肝病毒引起,指機會「比自身免疫性肝炎大得多」。
家屬一方則問及,崔文山曾稱不能排除乙肝復發的可能性,但指組織病理學上「樣樣嘢唔吻合」。石維雄則認為,「會覺得有部分不尋常」,但並非「樣樣嘢都唔吻合」。
肝科專家指曾收腎科轉介
向病人處方抗病毒藥
家屬一方則就處方抗病毒藥一事向黃麗虹提問,指兩名涉案醫生有處方抗病毒藥予其他病人,問會否是將病人轉介至肝科醫生。黃稱據其理解,或是以自費形式處方;解釋指當時腎科醫生不能處方,故她曾收過腎科醫生的轉介,向病人處方抗病毒藥。
另黃在醫管局一方提問下確認,發生本案後,2017 年 5 月後,醫管局有指引提及,處方類固醇、抗病毒藥前應先進行乙肝病毒載量測試。
本案傳畢 15 名證人,另有 3 名證人,包括死者胞姊及兩名醫生由死因研訊主任讀出口供。案件押後至周四(5 月 2 日)下午續審,料家屬一方將陳詞。
CCDI-808/2017(SH)