2017 年，患腎病和帶乙型肝炎病毒的女病人鄧桂思於聯合醫院覆診後，獲處方高劑量類固醇，惟沒同時處方抗病毒藥；鄧其後因急性肝病入院，兩度換肝後，延至同年 8 月不治。死因庭周二（7 日）踏入第 13 日研訊。
陪審團經約 7 小時商議後，裁定鄧因服用高劑量類固醇，但沒同時獲處方抗病毒藥物，導致乙型肝炎復發致死，以大比數 4:1 裁定「死於不幸」；另向醫管局提出 5 項建議。死因裁判官早上引導時，曾提及陪審團可考慮向院方建議，主動通報家屬病況；醫管局一方則呈文件，供考慮現有機制「係咪 address 到鄧女士呢件事」。陪審團最終的建議，沒觸及通報制度。
死因裁判官周慧珠感謝死者長女連日出席研訊，並指長女由當年提出捐肝，到出席研訊向專家提問，稱讚她堅強，「相信你嘅堅強可以幫到你有一日，可以用正面方法填補返媽媽留下嘅空虛」。官又向她表示，「全世界做媽媽嘅都可以話畀你聽，有你一個咁勇敢、咁無私、咁有愛心嘅女，感到安慰驕傲。」
案件由死因裁判官周慧珠，連同 2 男 3 女陪審團審理。死因研訊主任為律政司高級檢控官劉理蘭，死者長女胡尚佑列席、無法律代表。
醫管局被列為有利害關係方，由資深大律師蔡維邦、大律師孫文灝代表；另兩名涉案主診醫生林治崑、陳小劍，均由律師 Bernard Murphy 代表。
官早前曾提出
應否提供「不合法被殺」選項
死因裁判官周一（6 日）引導陪審團時，提出「死於不幸」、「死於自然」、「死因存疑」的 3 個選項；惟官之前曾在陪審團避席下，就應否提供「不合法被殺」的選項，以及需用甚麼標準考慮，邀請各方陳詞。
醫管局一方及涉事醫生一方均認為，根據案例，當事人違反謹慎責任的程度，需要達至非常差劣（must be gross）、明顯犯錯（obviously wrong）；惟本案沒證據有相關行為，故認為毋須向陪審團提供此選項，即使提供選項，都應採用刑事準則。
醫管局一方的資深大律師蔡維邦提及，如果有證據顯示本案牽涉罪行，死因研訊需因應刑事案件而押後；另指兩名醫生曾一度被控誤殺，最終被撤控，反映其行為不足以檢控。官則問，律政司撤控的決定，會否限制死因裁判官。蔡稱，律政司作出起訴決定後，經過足夠時間作出成熟的決定，案件甚至未達表面證供（prima facie）的標準；且是次研訊亦沒有揭發更多證據，指向涉及罪行。
家屬指認為醫生有預計
類固醇最壞可致肝衰竭
死者長女胡尚佑則認為，有關控告兩醫生誤殺一事，「覺得唔應該擺呢啲嘢，放喺呢個庭度」。胡另指，醫生曾解釋類固醇治療的利弊，認為他「預計到個 cons （壞處）係咩」，即可引致肝衰竭。
胡又認為，黃麗虹教授的研究引用 20 年前的數據，當時已有抗病毒藥；有專家指處方類固醇同時處方抗病毒藥是廣為人知，故稱「我覺得佢哋 foresee （預視）到個 risk （風險）囉」。
官最終稱，毫無疑問兩名醫生有違反謹慎責任，且證據顯示與鄧死亡相關；惟相關行為需要非常惡劣、予以譴責，且合理地可預計可引致嚴重的死亡風險，亦必須超越疏忽的程度，才可有「不合法被殺」的選項。官亦認為，兩名醫生的行為並非嚴重至可致刑事責任。
官指，雖然有些行為或不作為是否嚴重疏忽，是交由陪審團裁定的事實問題；但如果證據弱、有含糊之處， 需要將不穩妥的議題抽起，不供陪審團考慮，終決定不會向陪審團提供「不合法被殺」的選項。
官周二早上續引導陪審團
官周二續就建議方面續引導陪審團，提及醫管局在是次事故後的措施，包括病人會被教導，服食類固醇的潛在副作用；另醫生處方高劑量類固醇時，臨床醫療管理系統（CMS）會有警示，提醒不處方抗病毒藥，會對病人構成風險，若醫生不處方，需要寫下解釋；另藥房若看到醫生沒處方，都可以與醫生商討。
官引述肝臟移植專家 Henry Pleass，認為要求醫生寫解釋，會讓他思考為何不處方，是防止開漏藥的安全網。
官續指，醫管局事後有更新藥物名冊，風險高的病人獲處方部分藥物時，會獲得醫管局資助。另提及，2017 年 5 月後，即事故發生後，醫管局更新指引，病人接受免疫抑制療法前，需要檢查其表面抗原及進行乙肝病毒載量測試，以知悉病人服用前的乙肝病毒基線。
官稱，陪審團可考慮，醫管局的措施是否足夠。
官指陪審團可考慮
院方應否主動向家屬交代
官提及，「早期事故通報系統」（AIRS）需要匯報事項，包括藥物處方錯誤導致病人死亡或永久受損。官指，本案有使用此系統匯報；醫管局一方曾提及，本案是遲了匯報，指院方是於 2017 年 4 月 21 日通報。
官又指，根據死者長女胡尚佑所指，「冇人話畀佢哋聽，鄧女士點解肝出事」，「點解屋企人自己去問，因為（鄧）有腎病入院，但變左肝出事，需要移植呢」，故指陪審團可考慮，不論處方藥物出錯或診斷期間出錯，院方應否主動向病人家屬交代，「係咪應該主動同屋企人講返，而唔係將責任交畀屋企人」。
醫管局一方則補充，事故後曾成立「醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組」檢討通報機制，小組亦有提出建議，並向陪審團提供相關文件，以考慮「現時機制係咪 address 到鄧女士呢件事」。
官指可考慮短期服類固醇患者
應否獲資助購買抗病毒藥
官稱，除了抗病毒藥外，陪審團亦可考慮以下數項。官引述中大醫學院內科及藥物治療學系教授黃麗虹作出的研究，結果指即使短時間服用類固醇，都會增加帶乙肝病毒者復發的風險，故建議接受 7 日或更短時間療程的病人，需同時接受抗病毒藥。
官指，醫管局現時指引，短期服用類固醇不屬高風險，故相關病人不能以資助價格購買抗病毒藥「恩替卡韋」（entecavir），指陪審團可考慮，建議所有使用高劑量類固醇「潑尼松龍」的病人，即使服用時間為 7 日內，都可以用資助價購藥。
官指可考慮
帶乙肝病毒者需否定期跟進
官續稱，中大教授黃麗虹及瑪麗醫院腸胃肝臟科顧問醫生馮恩裕均提及，乙肝可以自發性發作。黃提及，現時沒有機制，帶乙肝病毒者會有醫生定期跟進或覆診。官另指，病人教育亦重要，如病人知悉乙肝發作的徵狀，可盡快看醫生。
官續稱，腎科專家證人雷聲亮提及，醫生林治崑在排板上提及，已解釋 6 個月類固醇療程的好壞、病人同意接受治療，但沒清楚記載具體解釋。陪審團可考慮，醫生需否紀錄向病人解釋哪些藥物副作用及重要風險。
陪審團裁定「死於不幸」
陪審團退庭商議約 7 小時後，裁定死者因急性肝衰竭 ，需接受肝臟移植，其後出現組織性肺炎、胸腔積液，並曾出現缺氧缺血性腦病變，最終死於敗血症。
陪審團裁定死者，於 2017 年 1 月 20 日及同年 2 月 17 日，服用高劑量類固醇但沒有同時處方抗病毒藥物，導致乙型肝炎發作，以大比數 4:1 裁定「死於不幸」。
陪審團另向醫管局提出五項建議：
1. 關於處方高劑量類固醇使用時間，患者服用少於 7 日都歸納為高風險，需要處方抗病毒藥物
2. 乙肝帶病毒者就算沒有病徵，可考慮資助他們到私家診所定期檢查
3. 教育乙肝帶病毒者需注意的事項及徵狀
4. 醫生排板紀錄要清晰，令其他醫生或下位醫生能夠理解內容
5. 化驗室取消測試時要交代原因
死因裁判官周慧珠最終感謝陪審團，指他們對於司法制度作出貢獻，重申陪審團制度為司法制度的重要組成部分。
官向死者長女稱
媽媽會感安慰驕傲
官另感謝死者長女胡尚佑連日出席研訊，並問當時媽媽是否清醒，知悉胡想捐肝。胡稱「唔知，判斷唔到。」官則指，鄧當時可能「精神唔係咁好」、「冇機會同你講」，「但係全世界做媽媽嘅，都可以話畀你聽，有你一個咁勇敢、咁無私、咁有愛心嘅女，感到安慰驕傲。」
官稱讚長女堅強
相信終有一日可填補空虛
官又指，對於胡早前陳詞時稱「時間唔會丟淡一切」，認為「你對你媽媽嘅愛，唔會因為佢唔喺度，隨住時間減少」，「希望你對你媽媽嘅愛，或者媽媽對你嘅愛，填補返呢個空虛」。
官續指，知道胡除了媽媽外，仍有一位妹妹，「你媽媽唔會希望（因為）佢唔存在，（令女兒）一生人覺得生命中有呢個痛。」官對胡表示，從她自願捐肝至出席研訊向醫生、專家提問，「好堅強」，「相信你嘅堅強，可以幫到你有一日，可以用正面方法填補返媽媽留下嘅空虛」。
《法庭線》就死因庭的裁決及建議，向聯合醫院查詢將如何跟進，院方回覆指，會詳細研究裁決及跟進所提出的建議。院方又表示，在當年事件後，已根據「根源分析委員會」調查報告，建議實施多項改善措施。院方並表示，謹此再次向病人家屬致以衷心慰問，並會為家屬提供所需協助。
CCDI-808/2017(SH)