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鄧桂思死因研訊|涉事醫生方專家料鄧「暴發性自身免疫性肝炎」 另兩專家稱乙肝

鄧桂思死因研訊|涉事醫生一方專家料鄧屬「暴發性自身免疫性肝炎」 另兩專家稱乙肝

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案件由死因裁判官周慧珠,連同 2 男 3 女陪審團審理。死因研訊主任為律政司高級檢控官劉理蘭,死者長女胡尚佑列席、無法律代表。

醫管局被列為有利害關係方,由資深大律師蔡維邦、大律師孫文灝代表;另兩名涉案主診醫生林治崑、陳小劍,均由律師 Bernard Murphy 代表。

兩名涉案醫生一方,繼續傳召病理學專科醫生崔文山,崔以組織病理學專家證人身分第二日作供,周一續接受死因研訊主任劉理蘭提問。

瑪麗醫院腸胃肝臟科顧問醫生馮恩裕(左),組織病理學專家崔文山(右)。
崔指自己是提出可能性
同意不能排除乙肝復發

劉問,崔上周提及檢驗事主的肝臟時,見其肝細胞被破壞得蕩然無存,認為鄧出現「暴發性自身免疫性肝炎」,不是乙肝復發,是否只屬「軟性建議」?崔確認。

崔形容,自己主要是提出可能性,「好似從來啲醫生冇考慮啲可能性」,又指「暴發性自身免疫性肝炎」屬少見、罕見,臨床診斷亦較少。崔亦表示,不能夠排除鄧是乙肝復發。

劉問,崔指鄧沒有慢性肝炎,但崔從未檢驗鄧以前的肝臟切片,是否會有局限。崔不同意,指如果鄧出現慢性肝炎,其肝臟必然出現纖維化。劉之後再提出,即使驗出纖維化,是否亦不一定顯示沒有乙肝復發的情況,崔同意。

崔稱若鄧是乙肝復發
病理學上「樣樣嘢唔吻合」

崔在劉的提問下同意,自身免疫性肝炎是一件複雜的事情,需要小心診斷;另同意,判斷暴發性自身免疫性肝炎都要考慮多個事項,不能單憑化驗,亦要審視臨床情況。

劉再問,雖然崔的報告與另一名組織病理學專家結論不同,但並非指該專家有錯,該專家亦可以作出鄧是乙肝復發的結論?崔稱「佢可以咁講,亦都有咁嘅可能性」。崔之後再稱,組織病理學上「樣樣嘢唔吻合(乙肝復發)」, 故推論「暴發性自身免疫性肝炎」的可能性較大。

死者長女胡尚佑問及,崔僅檢驗肝臟切片,最終是否會再交由臨床醫生診斷。崔稱,多數病理科是作最後診斷,但如鄧一類的乙肝病人,除了審視病理報告,都要交由臨床醫生決定。

胡欲問及,崔是否同意向帶乙肝病毒者處方高劑量類固醇時,都要處方抗病毒藥。官指,此並非崔的範疇,亦有其他醫生證供有提及。胡稱明白,指「我驚崔醫生有唔同意見啫」。

重召瑪麗醫院腸胃肝臟科醫生
稱鄧情形符合乙肝發作

因應崔文山供稱,鄧較大可能出現「暴發性自身免疫性肝炎」,死因裁判官早前關注,肝臟科醫生及專家作供時均沒提及,故重召瑪麗醫院腸胃肝臟科顧問醫生馮恩裕。

崔於上周作供時指,鄧的情況乙肝復發的可能性低,因鄧的「免疫球蛋白M」 (IgM)、「乙肝病毒核心抗體」(Anti-HBc)、「乙肝病毒e抗原」(HBeAg)數項抗原指數均為陰性。

馮恩裕則指,當乙肝急性發作,通常患者的的 IgM 及Anti-HBc 指數都會呈陰性,就算沒有此兩項指數,仍然符合乙肝發作。

至於 HBeAg 指數,馮指慢性帶乙肝病毒者可以呈陽性或陰性,急性發作都一樣;並指 75% 急性肝炎發作的病人,上述指數均可呈陰性。

崔亦曾提及,化驗鄧的肝臟切片,發現大量漿細胞,數量達至 100 粒,解釋若是出現乙肝,多數只會有數粒,故認為是其中一個指標,反映鄧屬於自身免疫性肝炎。馮則稱,出現大量漿細胞不只限於自身免疫性肝炎,乙肝急性發作個案,特別是嚴重的個案,都會出現。

崔料服降膽固醇藥物致肝衰
馮指情況少於 0.001%

至於崔稱,認為鄧可能因服用藥物降膽固醇藥物「辛伐他汀」致出現自身免疫性肝炎。馮提到,「辛伐他汀」為廣泛應用的藥物,形容服食此藥而引發嚴重肝衰竭,是罕有情況,少於 0.001%。馮指,自己從未見過有病人服用後引發急性肝炎,又指瑪麗醫院是本港唯一進行肝臟移植的醫院,如果有此類病人,他理應知悉。

馮亦確認,讀畢崔的報告後,仍認為鄧是乙肝復發,並非出現自身免疫性肝炎。

醫管局一方指,崔曾提及,鄧的肝臟驗出大量漿細胞,且中央靜脈周邊發炎,此兩特徵令他認為,鄧確診自身免疫性肝炎。馮則認為,兩項特徵並非只出現於自身免疫性肝炎,重申最終要審視臨床情況;又指高劑量類固醇可治療急性自身免疫性肝炎,鄧當時亦有服用,更難引起自身免疫性肝炎。

被問及鄧可否是「免疫耐受者」,即她有高乙肝病毒量,但不引起免疫系統反應。馮稱,免疫耐受者主要是年輕患者,20 至 25 歲後會失去免疫耐受性;指鄧當時 43 歲,且其 HBeAg 指數為陰性,故不認為她是免疫耐受者。

肝臟外科移植專家同意
鄧為乙肝復發

死因研訊主任之後傳召來自澳洲的海外專家證人 Henry Pleass,他於 2013 年起於悉尼大學任外科教授,專長肝、腎、 胰臟移植。他以肝臟外科移植專家身分作供。

Henry Pleass 供稱,同意鄧是屬於乙肝復發致肝衰竭;至於有否可能出現自身免疫性肝炎的情況,Pleass 形容「這會是一個驚異的巧合」(it would be an amazing coincidence)。

專家同意兩次換肝為合適治療

Pleass 稱,同意為鄧換肝是協助她存活,又指首次換肝成功;鄧情況其後惡化,接受過剖腹手術,Pleass 稱因鄧的肝部有 80% 血管梗塞,指醫療團隊有盡力拯救其性命。

被問及鄧接受第二次屍肝移植,是否為合適治療。Pleass 稱,若進行紓緩治療(即不嘗試逆轉病情,以緩解病人不適為主的治療),死亡率為 100%;接受換肝的存活率則達 70% 。他又指,鄧年紀輕、亦有大量醫療人手協助,認同第二次換肝的做法。

案件周二(30 日)續,Pleass 續作供。

CCDI-808/2017(SH)
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