2017 年,患腎病和帶乙型肝炎病毒的女病人鄧桂思於聯合醫院覆診後,獲處方高劑量類固醇,惟沒同時處方抗病毒藥;鄧其後因急性肝病入院,兩度換肝後,延至同年 8 月不治。死因庭周一(22 日)踏入第五日研訊,傳召兩名專家證人。
當中腎科專家指,據涉事醫生的醫療紀錄,僅提及有向鄧解釋類固醇療程的好壞,但沒有記載醫生當時的解釋內容,及鄧當時有否接受處方抗乙肝病毒藥等。就當時抗乙肝病毒藥為自費藥物,他解釋,當時藥物為新引入,腎科不能處方,故會建議病人自購。但醫生若認為病人經濟不能負擔,可以與肝科商討。
由兩名涉事醫生一方傳召的肝科專家則表示,參考其研究結果,鄧用藥期間乙肝復發的機會率約為 1.5%。她又稱,當年的醫管局指引提及,處方高劑量類固醇,在短時間、7 日內「都唔驚」,但其研究指出「短時間用(類固醇)風險都唔細」,故希望提醒臨床醫生注意短時間的治療。
案件由死因裁判官周慧珠,連同 2 男 3 女陪審團審理。死因研訊主任為律政司高級檢控官劉理蘭,死者長女胡尚佑列席、無法律代表。
醫管局被列為有利害關係方,由資深大律師蔡維邦、大律師孫文灝代表;另兩名涉案主診醫生林治崑、陳小劍,均由律師 Bernard Murphy 代表。
醫管局中央腎科委員會主席、東華醫院內科顧問醫生雷聲亮,以腎科專家證人身分出庭作供。庭上透露,鄧因發現「A 型免疫球蛋白腎病變」,醫生林治崑處方類固醇作治療。
雷解釋,那是自身免疫系統失調的病症,約 10 至 20% 患者會出現腎衰竭,需要洗腎。雷又提到,帶乙肝病毒者接受高劑量類固醇超過 4 周,會增加乙肝復發風險,接受抗病毒藥物則有效減低復發機會。
雷稱若病人有經濟困難
醫生可與肝科商討
就相關抗病毒藥當時為自費藥物,雷指,當時藥物為新引入,肝專科可使用,但腎科不可以,故會建議病人自購;但若醫生認為病人有需要服用,而經濟不能負擔,可以與肝科商討。
雷認為,林治崑使用類固醇治療屬合理,但應一同處方抗乙肝病毒藥物,否則很大機會引致鄧乙肝復發、肝衰竭。
雷指醫療紀錄不完備
沒記載解釋類固醇療程內容
雷又指,林的醫療紀錄僅提及,有解釋 6 個月類固醇療程的好壞、鄧同意接受治療,但未有記載林當時如何解釋,亦沒有提及鄧對可自購抗乙肝病毒藥物的回應。他稱,良好的醫療紀錄應清楚記載醫生解釋的內容、治療的嚴重及潛在併發症,及鄧當時有否接受處方抗乙肝病毒藥等。
雷續指,醫生陳小劍之後逐步為鄧減少類固醇的劑量,屬合適做法,但陳亦沒向鄧澄清,為何不處方抗病毒藥,以及應向鄧確認之前沒處方的原因。雷認為,如果陳有處方,可減少後期乙肝復發的機會。
雷稱,兩名醫生知悉鄧帶乙肝病毒,兩人是腎科專科,亦是副顧問醫生,相信他們有足夠的專業醫學知識,處方高類固醇時需要一同處方抗乙肝病毒藥,但不清楚為何兩人均沒處方抗乙肝病毒藥。
雷:處方抗病毒藥
「係一個廣為人知嘅醫學知識」
雷在醫管局一方提問下同意,因應本案發生後,2017 年 5 月有指引提及,向帶乙肝病毒者處方壓抑免疫系統藥物,需處方抗病毒藥;而之前指引僅針對癌症病人。
死者長女胡尚佑則問及,為何當時沒明確指引,但兩名醫生曾向其他病人處方抗乙肝病毒藥。雷稱,指引僅用作提醒,直言處方高劑量類固醇的同時,處方抗病毒藥「係一個廣為人知嘅醫學知識」。
肝臟科專家應兩醫生一方作供
指鄧乙肝復發率約 1.5%
兩名涉案主診醫生一方,則傳召中大醫學院內科及藥物治療學系教授黃麗虹,以肝臟科專家身分作供。
黃作供時引述她的一篇研究,講述類固醇的劑量及服用時間長短,對於乙肝患者復發風險的影響。研究結果指出,處方高劑量類固醇,即使療程時間短,都會增加乙肝發作的風險,故不論療程有多長,都應考慮接受抗病毒藥物。
代表兩名醫生的律師 Bernard Murphy 問及,根據鄧的情況,參考其研究,鄧在用藥期間乙肝復發的機會率有多少。黃稱,復發率約為 1.5%。
Murphy 指,鄧曾服用降膽固醇藥,是否可致自身免疫性肝炎。黃稱,鄧服用的是慣常劑量,引致自身免疫性肝炎的機會「非常非常低」。
另早前研訊中,曾診治鄧的聯合醫院內科醫生供稱,鄧向她表示曾服中藥。Murphy 問及,中藥與乙肝復發有否關係。黃稱不能指出兩者有否關係,但同意不能排除可能性。
黃亦在死因研訊主任提問下同意,指鄧服用高劑量類固醇時,沒同時獲處方抗病毒藥物,引致乙肝復發,並指此為最主要原因。
黃:據醫管局指引
處方高劑量類固醇短時間內「唔驚」
有陪審團問到,本案發生於 2017 年,研究是 2019 年發表,問處方高劑量的類固醇同時處方抗病毒藥是否常識?
黃指,鄧一事發生後,「成個醫療界好震撼」,故欲進行臨床研究;並指其研究結論與醫管局指引「有少少分別」 ,指當年的醫管局指引提及,處方高劑量類固醇,在短時間、7 日內「都唔驚」,但研究指出「短時間用風險都唔細」,故希望臨床醫生留意短時間的治療,「都要小心啲」。
黃又指,當時對於對癌症病人處方抗病毒藥的指引較清晰,至於向帶乙肝病毒者處方高劑量類固醇,「我相信大部分醫生都會開(抗病毒藥)」,認為「可以話係 common sense(常識),但唔可以預期個個人都咁樣做 」。
CCDI-808/2017(SH)