2016 年 6 月 21 日，牛頭角淘大工業村時昌迷你倉發生四級大火，年僅 30 歲的高級消防隊長張耀升及 37 歲的消防隊目許志傑殉職。事隔近 6 年，死因庭召開研訊，還原事發經過、探討死因。
研訊自 2021 年 9 月開始，橫跨至 2022 年 5 月中，原定為期 40 天，最終超時 25 天才完成。庭上共傳召 71 名證人作供，大部分為消防員，亦包括迷你倉職員及專家證人。死因裁判官黃偉權於 5 月 10 日裁定兩人死於不幸，強調他們是英勇殉識，又向時昌、消防等部門提出共 14 項建議，要求改善。
這場被喻為香港「最長命」的工廈大火，由事發至今接近 6 年，隨着死因研訊落幕，揭示了甚麼問題？有沒有疑團未解開？消防處加強規管是否有效？業界如何應對？涉事租戶有否獲賠償？
《法庭線》首個專題 ——「迷你倉大火 6 年」將以死因研訊為起點，一連兩日多角度探討迷你倉的規管問題。
第一篇報道，先重溫研訊重點，拆解這場四級大火的成因。
為何火勢久久不滅？
這場在市區發生的工廈大火，燒足 5 日 4 夜，導致 2 名消防員殉職，至少 7 名消防員出現熱衰竭及脫水等症狀。火警為何持續多時？灌救上有何困難？
火場溫度達千度
消防處在事件中動員逾 200 名消防員、 12 隊煙帽隊參與滅火工作，先後派出 45 輛消防車。大部分作供消防員均提到，火場環境惡劣、濃煙密佈，溫度極高，直言入行以來，「今次係最高嘅一次」」。
城市大學建築及土木系教授袁國傑以流體動力學模擬軟件，計算出火場溫度，可高達攝氏 1000 度。
在這惡劣環境下，不少消防員進入火場不足一分鐘便需撤退。
迷你倉佈局複雜 金屬板迅速傳熱
最先起火的 3 樓佔地 1.2 萬平方呎，以金屬板劃分成 301 個大小不一的迷你倉，每個倉頂有鐵絲網圍欄，佈局複雜，縱橫交錯。要在云云鎖上的迷你倉找出火源，甚為艱難。
政府化驗所總化驗師張耀明相信，是涉事冷氣機電力故障起火，塑膠外殼掉在地上繼續燃燒，引發「二次火警」；同時，冷氣機上方出現熱空氣，透過頂部鐵絲網橫向傳熱，並透過金屬板間隔傳播，火勢迅速擴散至不同倉庫。
具多年滅火經驗的高級消防隊長朱偉文解釋，一般火災透過「熱輻射」蔓延，可以靠不斷射水撲熄，惟涉案迷你倉火場似乎由「熱傳導」主導，倉與倉緊貼，已非一個火場這麼簡單，而是「好多個火場同時發生」，大大增加滅火和救援難度。
時昌迷你倉如何監管租戶存放的物品，亦引起關注。消防處於大火後發現，部分倉內存放了壓縮液體、油漆及天拿水等易燃物。朱相信，這些雜物容易讓火苗死灰復燃。
時昌職員供稱主要靠租客自律。時景恆在庭上直言，「 30、40 年先有一次（火燭），所以你問我有無問題，我唔覺得有問題。」
淘大工業村被揭 9 處違規
死因研訊又揭示，屋宇署在大火後發現淘大工業村有 9 處違規，形成密不透風的格局。迷你倉加建間隔，亦導致部分逃生路徑過長，阻礙逃生。署方建議迷你倉減少倉庫數量和密度，以提升消防安全。（見下圖）
死因裁判官黃偉權總結證供時，斥責時昌負責人對防火知識欠奉，只顧用盡迷你倉每一吋地方，導致火場危機處處，形容「當時個火場係相當之恐怖」。
起火近半小時才有人報警？
首先發現起火的時任時昌區域經理黃家晉供稱，當日早上 10 時半發現起火後，曾徵詢上司及老闆應否報警。他指向助理物業經理呂國榮匯報後，對方稱「我返緊公司，等埋我先報警」。時昌創辦人時景恆則下令「唔 OK 就報警」。他解釋最終沒報警，因為收到兩個不同指示，「夾住咗喺中間」，自己又誤以為火苗已熄。
時景恒作供則指，大火首日收到下屬通知淘大分店起火，曾兩度要求下屬報警。至於他自己為何沒報警，他解釋因為曾經在外國報警但打不通，「對呢樣嘢信心唔大」。
各方擾攘近半小時後，最終由恆隆保安主管陳滿根報警，消防處在早上 11 時 11 分抵達。
死因裁判官總結時指，從閉路電視畫面可見，當時煙霧瀰漫，「任何一個人都知道火勢未熄」，又引述政府化驗所總化驗師張耀明證供指，若發現起火當下馬上報警，很大機會可阻止奪命悲劇發生。
對於時昌創辦人時景恒供稱曾下令報警，黃官質疑「作為大老闆，如果他要求下屬報警，下屬無理由不照做」，故拒絕信納其證供。
消防溝通混亂？
除了時昌迷你倉，研訊亦揭示消防處上下級欠缺溝通，死因裁判官直指，反映出問題並非滅火策略有誤，「而係制度問題」。
指揮官不完全掌握現場資訊
死因裁判官提到，首日現場總指揮翁錦雄既不知火場內曾出現可達 1000 度的白色火焰，又不知有消防員入內不足一分鍾便撤退，出現「上級不下達，下級不上達」的情況。
他認為，如指揮官掌握到這些重要資訊，也許會停止繼續派員入場，亦不會派前線救火經驗不足的張耀升等坍塌拯救隊隊員入內。黃官又指，部分指揮官沒向下屬交代要爆破哪些倉，批評「執生好聽一點是自由發揮，難聽一點就是無任何策略」。
另外，有總長級人員曾供稱，認為平面圖不準確，故不會依賴它來救火。黃官反駁，面對迷官般的火場，平面圖可協助消防員進出，有疑問應詢問職員是否準確，而非一句「覺得唔準確」，就棄之不顧。
消防員缺乏交流各有各做
黃官總結證據時，多次以「好奇特」來形容消防處制度，舉例指兩隊消防隊「交更」時，只需在嘈雜的火場大聲呼叫，獲對方回應便完成「交更」；煙帽隊與坍塌拯救隊在同一個入口進入火場，卻各自設有專屬的入口指揮站，反映消防員似乎「各有各做」。
對於沒及時啟動緊急救援程序 ( Mayday )，大部分消防員作供稱，當時救援行動已展開，認為無需按掣啟動 Mayday。其中第 3 天任現場總指揮的江炳林直言，啟動 Mayday 反而會阻礙搜救。黃官直斥他「一邊唔做，一邊又唔去反映」，是「陽奉陰違」。
未解之謎？
隨著死因研訊結束，事件似乎暫告一段落，但這場大火留下至少 3 個疑團，似乎仍未解答。
救火策略應否「由守轉攻」？
起火首日，消防處採取「進攻式」救火策略，先後派員入內爆破及射水。直至張耀升同日出事後，消防處轉用「防禦式」策略，即向三樓火場遠距離大量射水。但在火警第 3 天，接任現場總指揮的江炳林決定「由守轉攻」，再次派員入火場。
死者家屬代表曾質疑，火場內無人被困，為何仍冒險派員入內滅火。江強調，消防員的職責是救火，以保障市民的性命及財產，考慮到火勢開始蔓延至 4 樓，任由火警繼續或致大樓倒塌。
英國消防專家 Richard Hagger 則認為，無證據顯示大廈有迫切倒塌危機，並斥「進攻式」策略只顧追逐火源射水，無視雜物會令火勢死灰復燃，「將消防員置身於不必要的危險」，有着「致命性缺陷」。
針對這一點，死因裁判官在總結時未有着墨。消防「由守轉攻」的滅火策略是否恰當？疑團仍然未解。
鼓風機有否加劇火勢？
當年發生迷你倉大火後，消防曾被質疑錯誤在出入口設置鼓風機，引致火勢惡化，將濃煙逼入倉庫內。煙火特遣隊教官賀俊偉作供時指，啟動鼓風機與溫度上升沒有必然關係。
不過，英國消防專家 Hagger 認為，鼓風機只能吹走小量濃煙，質疑指揮官沒妥善考慮通風路線。另一位專家，城大建築及土木系教授袁國傑則認為，鼓風機雖然未能完全驅除濃煙，但至少協助消防員在視野清晰的環境工作。
死因裁判官在總結時，未有直接評論鼓風機的成效，只提及鼓風機的有效工作距離為 6 米，認為無論鼓風機是否存在，火場依然是濃煙密佈。
指揮官「紙皮當指揮板」記錄？
死因研訊揭示，張耀升所持的舊式對講機與其他隊伍互不兼容，被發現時「衛士」監測器亦非處於啟動狀態，矛頭指向在入口把關的指揮官霍永鴻。死者家屬曾多次要求索取他於當日做的紀錄，至研訊尾聲取得一塊紙皮，上面潦草地記下消防員名字及進入火場時間，但無記錄張耀升何時撤離，以及其氣樽存量。
黃官直言，假如負責檢查裝備的入口指揮官，以紙皮代替正式的入口指揮板作紀錄，做法「相當奇怪」。
不過，霍事後已離港，沒有出庭作供，庭上亦沒有讀出其書面供詞，難以確定有否涉及程序失當。據了解，霍的供詞與其他消防員有出入，死者家屬曾要求傳召他出庭不果。
時昌、消防稱已落實改善措施
針對時昌、消防及房屋署等部門的缺失，黃官提出共 14 項建議，包括建議消防檢討訊息傳達機制，又要求屋宇署研究迷你倉發牌制度。時昌回應指，事後已更新公司指引，包括遇上突發事件時立即報警等。消防處、屋宇署及勞工處亦指，會仔細研究死因庭的建議，作出適當跟進。
死因裁判官黃偉權在結語提到，由事發至研訊完結歷時近 6 年，對於家屬而言，傷痛可能剛過去，又被研訊再次勾起，是一件很傷感的事。
他讚揚兩名消防員，明知火場情況惡劣，都沒有逃避，展現出消防員的英勇及擔當精神，冀家屬能引以為榮，逐步走出傷痛。
註：所有證人職位均以案發時職級處理。
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