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迷你倉大火 6 年.1|拆解「最長命」工廈火警成因 死因研訊留 3 疑團未解

迷你倉大火 6 年.1|拆解「最長命」工廈火警成因 死因研訊留 3 疑團未解

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2016 年 6 月 21 日,牛頭角淘大工業村時昌迷你倉發生四級大火,年僅 30 歲的高級消防隊長張耀升及 37 歲的消防隊目許志傑殉職。事隔近 6 年,死因庭召開研訊,還原事發經過、探討死因。 

研訊自 2021 年 9 月開始,橫跨至 2022 年 5 月中,原定為期 40 天,最終超時 25 天才完成。庭上共傳召 71 名證人作供,大部分為消防員,亦包括迷你倉職員及專家證人。死因裁判官黃偉權於 5 月 10 日裁定兩人死於不幸,強調他們是英勇殉識,又向時昌、消防等部門提出共 14 項建議,要求改善。

這場被喻為香港「最長命」的工廈大火,由事發至今接近 6 年,隨着死因研訊落幕,揭示了甚麼問題?有沒有疑團未解開?消防處加強規管是否有效?業界如何應對?涉事租戶有否獲賠償?

《法庭線》首個專題 ——「迷你倉大火 6 年」將以死因研訊為起點,一連兩日多角度探討迷你倉的規管問題。

第一篇報道,先重溫研訊重點,拆解這場四級大火的成因。

牛頭角淘大工業村時昌迷你倉四級火,死因庭 2022 年 5 月裁定兩名消防員死於不幸,英勇殉職。(資料圖片)
為何火勢久久不滅?

這場在市區發生的工廈大火,燒足 5 日 4 夜,導致 2 名消防員殉職,至少 7 名消防員出現熱衰竭及脫水等症狀。火警為何持續多時?灌救上有何困難?

火場溫度達千度

消防處在事件中動員逾 200 名消防員、 12 隊煙帽隊參與滅火工作,先後派出 45 輛消防車。大部分作供消防員均提到,火場環境惡劣、濃煙密佈,溫度極高,直言入行以來,「今次係最高嘅一次」」。

城市大學建築及土木系教授袁國傑以流體動力學模擬軟件,計算出火場溫度,可高達攝氏 1000 度。

在這惡劣環境下,不少消防員進入火場不足一分鐘便需撤退。

迷你倉佈局複雜 金屬板迅速傳熱

最先起火的 3 樓佔地 1.2 萬平方呎,以金屬板劃分成 301 個大小不一的迷你倉,每個倉頂有鐵絲網圍欄,佈局複雜,縱橫交錯。要在云云鎖上的迷你倉找出火源,甚為艱難。

政府化驗所總化驗師張耀明相信,是涉事冷氣機電力故障起火,塑膠外殼掉在地上繼續燃燒,引發「二次火警」;同時,冷氣機上方出現熱空氣,透過頂部鐵絲網橫向傳熱,並透過金屬板間隔傳播,火勢迅速擴散至不同倉庫。

具多年滅火經驗的高級消防隊長朱偉文解釋,一般火災透過「熱輻射」蔓延,可以靠不斷射水撲熄,惟涉案迷你倉火場似乎由「熱傳導」主導,倉與倉緊貼,已非一個火場這麼簡單,而是「好多個火場同時發生」,大大增加滅火和救援難度。

時昌迷你倉如何監管租戶存放的物品,亦引起關注。消防處於大火後發現,部分倉內存放了壓縮液體、油漆及天拿水等易燃物。朱相信,這些雜物容易讓火苗死灰復燃。

時昌職員供稱主要靠租客自律。時景恆在庭上直言,「 30、40 年先有一次(火燭),所以你問我有無問題,我唔覺得有問題。」

淘大工業村被揭 9 處違規

死因研訊又揭示,屋宇署在大火後發現淘大工業村有 9 處違規,形成密不透風的格局。迷你倉加建間隔,亦導致部分逃生路徑過長,阻礙逃生。署方建議迷你倉減少倉庫數量和密度,以提升消防安全。(見下圖)

死因裁判官黃偉權總結證供時,斥責時昌負責人對防火知識欠奉,只顧用盡迷你倉每一吋地方,導致火場危機處處,形容「當時個火場係相當之恐怖」。

淘大工業村被揭 9 處違規
起火近半小時才有人報警?

首先發現起火的時任時昌區域經理黃家晉供稱,當日早上 10 時半發現起火後,曾徵詢上司及老闆應否報警。他指向助理物業經理呂國榮匯報後,對方稱「我返緊公司,等埋我先報警」。時昌創辦人時景恆則下令「唔 OK 就報警」。他解釋最終沒報警,因為收到兩個不同指示,「夾住咗喺中間」,自己又誤以為火苗已熄。

時景恒作供則指,大火首日收到下屬通知淘大分店起火,曾兩度要求下屬報警。至於他自己為何沒報警,他解釋因為曾經在外國報警但打不通,「對呢樣嘢信心唔大」。

各方擾攘近半小時後,最終由恆隆保安主管陳滿根報警,消防處在早上 11 時 11 分抵達。

死因裁判官總結時指,從閉路電視畫面可見,當時煙霧瀰漫,「任何一個人都知道火勢未熄」,又引述政府化驗所總化驗師張耀明證供指,若發現起火當下馬上報警,很大機會可阻止奪命悲劇發生。

對於時昌創辦人時景恒供稱曾下令報警,黃官質疑「作為大老闆,如果他要求下屬報警,下屬無理由不照做」,故拒絕信納其證供。

張耀升遇事時序
許志傑遇事時序
消防溝通混亂?

除了時昌迷你倉,研訊亦揭示消防處上下級欠缺溝通,死因裁判官直指,反映出問題並非滅火策略有誤,「而係制度問題」。

指揮官不完全掌握現場資訊

死因裁判官提到,首日現場總指揮翁錦雄既不知火場內曾出現可達 1000 度的白色火焰,又不知有消防員入內不足一分鍾便撤退,出現「上級不下達,下級不上達」的情況。

他認為,如指揮官掌握到這些重要資訊,也許會停止繼續派員入場,亦不會派前線救火經驗不足的張耀升等坍塌拯救隊隊員入內。黃官又指,部分指揮官沒向下屬交代要爆破哪些倉,批評「執生好聽一點是自由發揮,難聽一點就是無任何策略」。

另外,有總長級人員曾供稱,認為平面圖不準確,故不會依賴它來救火。黃官反駁,面對迷官般的火場,平面圖可協助消防員進出,有疑問應詢問職員是否準確,而非一句「覺得唔準確」,就棄之不顧。

消防員缺乏交流各有各做

黃官總結證據時,多次以「好奇特」來形容消防處制度,舉例指兩隊消防隊「交更」時,只需在嘈雜的火場大聲呼叫,獲對方回應便完成「交更」;煙帽隊與坍塌拯救隊在同一個入口進入火場,卻各自設有專屬的入口指揮站,反映消防員似乎「各有各做」。

對於沒及時啟動緊急救援程序 ( Mayday ),大部分消防員作供稱,當時救援行動已展開,認為無需按掣啟動 Mayday。其中第 3 天任現場總指揮的江炳林直言,啟動 Mayday 反而會阻礙搜救。黃官直斥他「一邊唔做,一邊又唔去反映」,是「陽奉陰違」。

迷你倉大火 6 年後,死因研訊揭露當時消防指揮混亂、火場管理不善。(資料圖片)
未解之謎?

隨著死因研訊結束,事件似乎暫告一段落,但這場大火留下至少 3 個疑團,似乎仍未解答。

救火策略應否「由守轉攻」?

起火首日,消防處採取「進攻式」救火策略,先後派員入內爆破及射水。直至張耀升同日出事後,消防處轉用「防禦式」策略,即向三樓火場遠距離大量射水。但在火警第 3 天,接任現場總指揮的江炳林決定「由守轉攻」,再次派員入火場。

死者家屬代表曾質疑,火場內無人被困,為何仍冒險派員入內滅火。江強調,消防員的職責是救火,以保障市民的性命及財產,考慮到火勢開始蔓延至 4 樓,任由火警繼續或致大樓倒塌。   

英國消防專家 Richard Hagger 則認為,無證據顯示大廈有迫切倒塌危機,並斥「進攻式」策略只顧追逐火源射水,無視雜物會令火勢死灰復燃,「將消防員置身於不必要的危險」,有着「致命性缺陷」。

針對這一點,死因裁判官在總結時未有着墨。消防「由守轉攻」的滅火策略是否恰當?疑團仍然未解。

鼓風機有否加劇火勢?

當年發生迷你倉大火後,消防曾被質疑錯誤在出入口設置鼓風機,引致火勢惡化,將濃煙逼入倉庫內。煙火特遣隊教官賀俊偉作供時指,啟動鼓風機與溫度上升沒有必然關係。

不過,英國消防專家 Hagger 認為,鼓風機只能吹走小量濃煙,質疑指揮官沒妥善考慮通風路線。另一位專家,城大建築及土木系教授袁國傑則認為,鼓風機雖然未能完全驅除濃煙,但至少協助消防員在視野清晰的環境工作。

死因裁判官在總結時,未有直接評論鼓風機的成效,只提及鼓風機的有效工作距離為 6 米,認為無論鼓風機是否存在,火場依然是濃煙密佈。

指揮官「紙皮當指揮板」記錄?

死因研訊揭示,張耀升所持的舊式對講機與其他隊伍互不兼容,被發現時「衛士」監測器亦非處於啟動狀態,矛頭指向在入口把關的指揮官霍永鴻。死者家屬曾多次要求索取他於當日做的紀錄,至研訊尾聲取得一塊紙皮,上面潦草地記下消防員名字及進入火場時間,但無記錄張耀升何時撤離,以及其氣樽存量。

黃官直言,假如負責檢查裝備的入口指揮官,以紙皮代替正式的入口指揮板作紀錄,做法「相當奇怪」。

不過,霍事後已離港,沒有出庭作供,庭上亦沒有讀出其書面供詞,難以確定有否涉及程序失當。據了解,霍的供詞與其他消防員有出入,死者家屬曾要求傳召他出庭不果。

迷你倉四級火奪去兩名消防員性命,社會悲痛,當時不少市民和街坊到火場為消防員打氣,送上物資。(資料圖片)
時昌、消防稱已落實改善措施

針對時昌、消防及房屋署等部門的缺失,黃官提出共 14 項建議,包括建議消防檢討訊息傳達機制,又要求屋宇署研究迷你倉發牌制度。時昌回應指,事後已更新公司指引,包括遇上突發事件時立即報警等。消防處、屋宇署及勞工處亦指,會仔細研究死因庭的建議,作出適當跟進。

死因裁判官黃偉權在結語提到,由事發至研訊完結歷時近 6 年,對於家屬而言,傷痛可能剛過去,又被研訊再次勾起,是一件很傷感的事。

他讚揚兩名消防員,明知火場情況惡劣,都沒有逃避,展現出消防員的英勇及擔當精神,冀家屬能引以為榮,逐步走出傷痛。

註:所有證人職位均以案發時職級處理。

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