2021 年，一名曾「通波仔」的 57 歲課外活動導師，因抽筋、心口痛而送往屯門醫院，翌日離世。案件周四（16 日）在西九龍裁判法院展開首日死因研訊。
負責死者病房的實習醫生指，當日凌晨為死者問診一次，死者僅稱有點頭暈，雖然當時死者的心電圖有變，但心臟酵素正常，故沒判斷為「心肌梗塞」；然而，她事後才獲告知，指該次心電圖並非與心臟酵素檢測同時進行，因而影響診斷，「好遺憾當時冇 check 到（檢測）心酵素嘅時間」，又指「未試過見到一個情況，唔係一齊做」，故假定兩項檢測是同時進行。
死者妻子則指，事後與醫管局會面時，心臟科醫生指，當值醫生沒作出「急性心肌梗塞」的臨床判斷，承認屬醫療事故。
死者為容國洪，研訊沒有安排陪審團，由死因裁判官林希維處理；死者的 2 名兒子及妻子列席、無法律代表；醫管局則以利害關係方列席。
死者兒子指死者曾呼叫護士不果
死者的大兒子容天穎供稱，2021 年 11 月 30 日下班回家時，看到死者被推進救護車，當時死者稱「攰、唔舒服」，及後由胞弟陪同送院，後於 12 月 1 日凌晨 12 時半，他與死者視像通話，死者表現痛苦、呻吟，並指「姑娘、姑娘，我要見醫生」，但就他所見，沒護士來過。
死者的妻子陳美清則稱，死者於 12 月 1 日早上 11 時仍清醒，她於下午 1 點多收到電話，指死者須接受「通波仔」及搶救，故趕到醫院，死者經兩次搶救後有微心跳、但瞳孔沒反應，她指示繼續搶救，約 2 時半收到通知，指丈夫死亡。
死者妻子指醫管局承認為醫療事故
陳續指，自己於 12 月 2 日向醫管局發電郵，詢問死者入院時醫療情況，醫管局遂約見她，並在 12 月 3 日的會面中透露，於 12 月 1 日清晨 4 時半曾幫死者做心電圖，結果顯示有異常，但當值醫生沒有作出「急性心肌梗塞」的臨床判斷，故陳問是否錯誤判斷，心臟科醫生稱是，屬於醫療事故。
內科醫生指因多人輪候
延誤做心電圖「不理想」
急症室醫生溫曉薇稱，11 月 30 日 7 時多，死者入院後抽筋加劇及有反白眼，打針後抽筋終止，心電圖及竇性心率正常，故送他到內科觀察，死者當時稱自己曾「通波仔」，故安排他做心電圖測試、抽血及心臟酵素檢測，死者離開急症室時情況穩定。
內科醫生陳俊賢稱，11 月 30 日當值至夜晚 10 時，由於知道死者情況，認為他再中風的機會大，故安排為死者緊急做腦部電腦掃描，下班前看到死者的抽血報告無異常。
在死者大兒子容天穎詢問下，陳俊賢確認應該每隔 3 小時做一次心電圖，但由於當時做電腦掃描的放射治療科多人輪候，又認為掃描較緊急，故押後至凌晨 4 時多才為死者再做心電圖，形容是次診斷延誤「不理想」。
實習醫生指死者僅稱頭暈
陳俊賢再指，一般內科病房每晚安排 3 位實習醫生及 4 位內科醫生當值。12 月 1 日凌晨負責死者病房的實習醫生陳心期稱，凌晨 12 時半查看電腦掃描結果，發現沒有新的異常情況。
陳心期稱，及後收到護士通知，指死者頭暈，4 時半再檢查醫生紀錄，發現他維生指數穩定，認為頭暈可能與抽筋有關，故處方止暈止嘔藥；至 6 時前，她回到病房，死者當時清醒、「唔似辛苦」，她詢問死者有沒有其他不舒服，死者稱「仲有啲頭暈」。
陳心期續指，死者當時的心電圖結果，與上兩次於救護車及急症室的結果不同，但心臟酵素連續兩次正常，故判斷並非「心肌梗塞」。在官的詢問下，陳心期指，界定「心肌梗塞」的標準為滿足以下三個徵狀的其中兩個，分別為心電圖不尋常、心臟酵素顯著提升及臨床發現心口痛。
實習醫生稱假定兩項檢查同時做
陳心期再稱，事後才獲「實習 supervisor」告知，原來死者於 30 日的 11 時多做心臟酵素檢測，然而，該檢測反映心臟肌肉缺氧情況，故應該與心電圖一起做，否則難以診斷，陳指「未試過見到一個情況，唔係一齊做」，於是當時假定兩者為同時做，「好遺憾當時冇 check 到（檢測）心酵素嘅時間」。
死者的大兒子容天穎詢問，陳當值時是否只為死者問診一次，陳確認。容又問，凌晨時分與死者視像通話時，看到他呼叫姑娘著醫生過來，陳指當時沒人通知自己。
容再問，當時心電圖異常，正常程序下醫生會否跟進；陳指視乎當時有否懷疑其狀況，如果病人心口痛、呼吸不順等，便可能會提高懷疑，或再做一次心電圖及心臟酵素檢測。
CCDI-1080/2021(SH)