2023 年 11 月，79 歲患白內障男病人入住明愛醫院準備接受白內障手術，其後突出現腹痛及血含氧量下降，被轉移到深切治療部期間，疑院方沒開啟氧氣樽，經急救後不治。死因庭周一（20 日）展開首日死因研訊。
死者幼女指，父親入院後曾稱有腹痛，翌日早上接獲醫院電話通知，指父親情況轉差，需轉往深切治療部。眼科醫生則指轉病房期間，發現死者的氧氣樽沒開啟，歷時「有 3 層樓嘅時間」。
明愛醫院眼科醫生則指，案發早上按建議將事主轉送深切治療部，轉送過程約 5 分鐘，「或者係更加短，因為係憑記憶」，抵達深切治療部後，發現「氧氣樽開關沒有扭開」。他又指，轉送期間發現事主血含氧量低，曾指示護士提高氧氣供量，惟「唔記得護士有冇做」，「當時觀察緊其他嘢」。
幼女：父親入院後曾表示腹痛
死者陳全福於 2023 年 11 月 28 日逝世，終年 79 歲。案件由死因裁判官周至偉、4 女 1 男陪審團共同處理。死因研訊主任為檢控官何卓熙；明愛醫院、醫院管理局被列為利害關係方，由莊姓律師代表；死者的兩名女兒列席，沒有律師代表。
研訊先傳召死者幼女陳寶華作供。陳寶華供稱，陳全福於 1944 年出生，沒有長期病患，亦毋須長期服藥，惟 2022 年曾患帶狀疱疹（生蛇），2023 年 5 月被私家醫生診斷患有柏金遜症，獲轉介至瑪嘉烈醫院，留院期間發現右眼有白內障，並排期於同年 9 月在明愛醫院接受白內障手術，但手術前發現父親血壓過高，故延期至 11 月 29 日進行。
陳續指，她 11 月 27 日早上陪同父親前往明愛醫院，入院後父親向她指「有少少肚痛」，醫生檢查後指他身體正常，可如期進行手術；當晚其胞姊亦有前往醫院探望，父親向她稱明愛醫院曾提供「好多藥」，但不清楚是甚麼藥物。
幼女：獲醫院告知父心臟停頓
陳寶華續供稱，翌日，即 11 月 28 日早上約 11 時，接獲明愛醫院電話，獲眼科醫生告知父親情況轉差，需轉往深切治療部檢查腸部，白內障手術則會先行取消，著她們到場探望。
陳續指，她 11 時 39 分再次接獲醫院電話，得知父親心臟曾經停頓，醫護人員曾使用電擊；3 分鐘後，她到達深切治療部外，獲告知父親已離世，深切治療部醫生指曾以心肺復甦搶救死者，插喉發現啡色、發臭的垢物。當時家屬曾追問，搶救期間有否使用電擊，深切治療部醫生否認曾使用，稱「電擊係根據情況使用」。
幼女：醫生稱轉房期間沒開啟氧氣樽
陳寶華指，眼科醫生事後解釋，父親 28 日凌晨 3 點聲稱肚痛，巡房醫生在同日早上 9 時發現他面色不佳，遂安排外科及深切治療部醫生到場檢查；轉往深切治療部後，發現其氧氣樽沒開啟，歷時「有 3 層樓嘅時間」。
陳寶華在醫管局代表盤問下，稱知悉父親離世 30 多年前，曾接受消化性潰瘍手術，其後 2010 年、2011 年、2017 年均有出現腸阻塞，但不清楚其父 2021 年曾接受右側腹股溝小腸氣手術。
眼科醫生：疑出現腸中風、腸阻塞等
研訊傳召明愛醫院眼科醫生譚宇平作供。綜合醫事報告及譚供詞，指事主陳全福 27 日早上入院時清醒、血含氧量穩定，曾向收症醫生稱入院前一星期有作嘔情況；28 日凌晨 3 時，陳投訴有腹痛，獲派發早前收症醫生處方的止嘔藥及必理痛，同日早上 9 時，陳情況轉差，血含氧量一度降低至 88%，其後回復至 95%。
外科醫生同日 10 時檢查陳，發現陳有輕微腹脹，初步診斷為疑似腸中風或胃潰瘍；深切治療部醫生及後到場評估，指陳呼吸加速，懷疑為急性腹部不適或腸阻塞，故建議轉送深切治療部繼續跟進。
譚宇平連同資深護士等 3 人，於 11 時 10 分起將陳由 8 樓眼科病房，轉移到 5 樓深切治療部，過程歷時 5 分鐘，期間有配備氧氣樽及面罩，惟抵達深切治療部後，發現「氧氣樽開關沒有扭開」；11 時 17 分，事主心臟停頓及心室顫動；12 時 50 分，醫生宣告事主死亡。
眼科醫生：忘記護士有否調整供氧量
就轉移病房時氧氣樽的開關情況，譚宇平指，護士在轉送病人前，需先檢查樽內的含氧量，才扭開總開關，並調校合適的輸送速度，一般開啟後會聽到氣流聲。當轉送事主時，譚發現陳血含氧量低，遂指示護士提高氧氣供量，惟「唔記得護士有冇做」，稱「當時觀察緊其他嘢」。
死因裁判官周至偉關注，沒開啟氧氣樽的時長，譚指，約為 11 時 10 分至 15 分，「或者係更加短，因為係憑記憶」。譚其後在醫管局代表詢問下，指一般乘搭升降機約 30 秒就可從 8 樓至 5 樓，由電梯口到深切治療部則需約 10 多秒。
死者長女則關注，父親 28 日凌晨稱肚痛，後獲護士派發止嘔藥，期間有否作進一步檢查。譚表示，相信當值護士按照收症醫生的醫囑派發藥物。譚在醫管局代表詢問下，確認醫療紀錄上，顯示事主入院期間沒有嘔吐，亦同意事主致命原因為吸入性肺炎及敗血症。
深切治療部醫生：死者出現缺氧
研訊傳召明愛醫院內科及深切治療部醫生梁正璋作供。綜合醫療報告及梁供詞，案發當日 28 日早上，他曾在眼科部門為事主檢查，發現其腹部「有稍為啲咁多多脹」，故建議轉送陳至深切治療部，他隨後離開。梁補充，陳當時無需要搶救。
陳抵深切治療部時，含氧量降至 71%，屬缺氧狀態，本應提供每分鐘 9 公升氧氣，惟梁發現「氧氣樽掣無開」，便隨即扭開氧氣樽掣，其後陳心臟停頓，故施行心外壓、電擊，亦有注射腎上腺素。
梁等人亦嘗試插喉以協助陳呼吸，但發現其咽喉有糞狀物。梁補充，咽喉有糞狀物非正常情況，而該些物體有機會是半消化，或已消化的東西。
深切治療部醫生：臨床診斷死因為
腸阻塞、吸入性肺炎及敗血症
醫療報告及梁正璋供詞指，事主同日中午離世，當時臨床診斷死因為腸阻塞、吸入性肺炎及敗血症，但搶救期間陳並無任何肺炎跡象。梁補充，沒氧氣供給有機會導致心室顫動，但「唔可以直接解釋死亡」。
官引述遺體剖驗報告指出，陳的直接死因為吸入性肺炎連帶敗血症，沾黏性腸阻塞則為「死前一段時間出現的前因」，關注案發時有否上述死因的徵狀。梁回應，初時診斷僅發現陳有輕微腹脹，其後發現、於咽喉的垢物可反映有外物堆積及阻塞腸部。
官引述陳的病歷指，陳過去曾出現腸阻塞情況 3 次，均採用保守治療。梁解釋，腸阻塞屬自然情況，現時並無藥物醫治腸阻塞，而保守治療是插入鼻胃喉管，幫助排出消化物，但非可醫治病因，有機會復發，亦有機會導致氣道阻塞、發炎，嚴重情況可致命。梁另同意，腸阻塞可分別導致吸入性肺炎及敗血症，指垢物的細菌會感染肺組織引致發炎。
深切治療部醫生：沒供氧非導致死因
官關注死者生前有否吸入性肺炎徵狀。梁正璋表示，吸入性肺炎的患者會呼吸困難，氧氣不足，而在眼科檢查時，已發現事主陳全福血含氧量偏低、需要氧氣，其後搶救時則發現有垢物進入氣道。
官另問及氧氣供給，與吸入性肺炎、敗血症及腸阻塞的關係。梁解釋，沒有氧氣供給並無導致 3 項死因的出現，供氧僅「改善血含氧量低」，穩定病人維生數值，對陳並無治療作用。
梁正璋在醫管局詢問下確認，陳多年前接受的消化性潰瘍手術、右側腹股溝小腸氣手術均為「開肚手術」，會增加患上黏連性腸阻塞的機會。梁亦確認，於眼科病房診斷陳時，雖發現有輕微腹脹，但摸不到任何硬塊。
CCDI-989/2023(SH)