2018 年，一名 87 歲老婦在維園 1.2 米深的多用途訓練池被泳客發現遇溺，送院後不治。死因庭周三（23 日）裁定她「死於意外」，裁判官林希維指涉案更分應編配 5 名救生員巡池，最後只得一人於案發時經過池邊，理應人手充足卻無人發現死者遇溺，「講起嚟相當諷刺」。 官亦指出，案發時人手不符專家證人指出每個泳池「兩台兩巡」的基本要求，向康文署作出 6 項建議（見內文），包括加強宣傳單獨游泳的風險、建立並嚴格執行紀律處分制度等。官稱，「希望我哋向事實嗰度行前一大步」，並向家屬致以慰問。 家屬於庭外批評，「康文署一啲紀律性行動都冇，但係救人最緊要係拯救，唔係之後嗰個急救」，指希望失職的救生員受紀律處分。康文署回覆指，會仔細研究判詞及建議，以完善游泳池的管理，又指如有人員涉及不當行為，會進行調查，並按既定機制採取跟進行動。
康文署：會仔細研究判詞及建議
如有人員涉不當行為會作調查及跟進
康文署周三晚上回覆指，會仔細研究死因裁判官的判詞及建議，以完善游泳池的管理。署方又指，轄下游泳池的管理人員會向救生員提供入職簡介及相關工作指引，以確保救生員了解工作職責。而場地主管也會定期與救生員舉行會議，提醒救生員必須按照編訂更表當值及在當值時必須緊守崗位。
署方指，如因特別原因需短暫離開當值崗位，必須事先取得上級的批准。 如有人員涉及不當行為，會就個案實際情況進行調查，並按既定機制採取跟進行動。
署方稱，轄下游泳池擔任巡邏的救生員除在池面範圍巡邏以監察池面情況和維持秩序外，亦需執行設置泳線工作以配合不同活動的需要。署方並指，一直非常重視游泳人士安全，透過不同的渠道向泳客灌輸游泳安全信息，當中包括在場地張貼具勸喻性質的告示及印製「游泳人士手冊」，提醒游泳人士留意一般安全指引及注意水上安全，以免發生意外。
官：人手充足卻無人發現
「講起嚟相當諷刺」
死因裁判官林希維指，2018 年 8 月 17 日早上約 7 時，死者何桂珍到維多利亞公園的多用途池游泳時遇溺，送院後不治；死因為溺斃，死亡地點為律敦治及鄧肇堅醫院。
就證供的分析及評論，裁判官指，負責編更的主管黃新明供稱案發當日的人手充足，案發時的更分、即 6 時半至 7 時，除了瞭望台的當值救生員，應編了 5 名救生員巡邏，「但係喺人手充足嘅情況下，竟然冇人發現死者遇溺，講起嚟相當諷刺」。
官續指，救生員曾召銘於 6 時 55 分因頭痛而到休息室服藥，救生員李文豪則在請示上司後，同樣於 55 分到休息室服藥；黃新明稱自己會頂替李文豪，案發時卻在拉水線，又召在池邊巡邏的救生員黃佛強一同幫忙。
至於救生員張贊強，他於更分完結前的 15 分鐘，自行到急救站協助檢測及點算裝備，但當時已另安排救生員當值，官對張的說辭「存有極大疑問」，最後僅餘下一人，即救生員朱啓彰專責巡池。
官：案發時人手不符基本要求
建議康文署設紀律處分制度
綜合上述，裁判官認為，案發時的人手安排，未能符合專家證人指每個泳池「兩台兩巡」，即兩個於更台當值、兩個巡邏的基本要求，並指在發現死者的 6 分鐘前，只有朱啓彰因交更而經過池邊，可見工作系統有明顯不足，亦引來公眾關注。
裁判官就此向康文署提出 6 項建議，建議如下：
- 若泳池發現有泳客恆常及自發地進行團體活動，如晨操，管理泳池的人員應用水線圍起有關範圍，使正常游泳的泳客不會游進該範圍，以免參與活動的泳客濺起水花，影響救生員視線。
- 署方應加強宣傳單獨游泳的風險，特別是長者，並鼓勵市民在可行情況下，陪同長者進行水上活動。
- 高級救生員及其上級必須確保在任何時候，池面均有足夠救生員當值。除遇上緊急情況或得到上司的允許，任何在池面工作的救生員，不得在替補人員到位前離開工作崗位。
- 救生員的工作操守與市民的性命息息相關，因此署方應建立並嚴格執行紀律處分制度，樹立有阻嚇性的規範，以免救生員在未獲得上級准許下擅自離開工作崗位。
- 署方應安排常設的指定人員，在發生突發事件後進行即時初步調查及尋找目擊者，並在可行情況下要求目擊者提供個人資料及聯絡方法，以便調查人員跟進。
- 署方應提升所有泳池的閉路電視系統，並繼續進行科技研發，利用人工智能協助及早識別遇溺人士。
家屬不滿無紀律處分
指救生員「認真睇一定睇到」
裁判官指，經過數天研訊後，「希望我哋向事實嗰度行前一大步」，並釐清跟進事項，避免事件重演，又向家屬致以慰問，望列席的 3 名家屬將慰問傳達給其他無法出席的家屬。
家屬於庭外指，「康文署一啲紀律性行動都冇，但係救人最緊要係拯救，唔係之後嗰個急救」，認為已錯失黃金時間，並指如果有下一人遇溺，「啲人走曬喎」，反而是泳客看到遇溺者，「你覺得理唔理想？」
他們續指，即使「好唔開心，我哋媽媽走咗」，但不希望同樣事件再發生，又表示希望失職的救生員受紀律處分。
至於裁判官的建議，家屬指當時泳池「人多唔代表「救生員）可以卸責」，強調母親大部分時間並非身處人群範圍，「如果認真睇一定睇到」，而且按指引，救生員應特別留意長者，可見即使指引不斷更新、「越嚟越大疊」，如救生員不知道、亦沒效用。
康文署代表早前陳詞
指死者「無聲無息」遇溺難辨別
研訊沒有安排陪審團，死因研訊主任為大律師吳美華，死者的 2 女 1 子列席、無法律代表；康文署則以利害關係方列席，由律政司高級政府律師陳嘉恒代表。
陳嘉恒早前引《聖經》陳詞指，「生有時，死有時，願何女士可以主內安息」，提到死者有長期病患，當日狀態非「活力充沛」，「無聲無息咁樣樣，游下游下停咗…浮嘅、游嘅，其實又唔係真係咁明顯」，救生員難以辨別情況。
他認為，康文署編制、設施等屬「圓滿」，望法庭裁定死者「死於意外」。
CCDI-900/2018(DK)