死因研訊|六旬病人急症室輪候上房時不治 官裁死於自然 建議盡快設病人追蹤系統

死因研訊|六旬病人急症室輪候上房時不治 官裁死於自然 建議盡快設病人追蹤系統

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官:死者死於自然
向醫管局提供兩建議

案件由死因裁判官林希維審理。死因研訊主任為律政司檢控官香栢軒;死者遺孀劉小平,死者女兒及兒子列席,無法律代表。醫管局被列為有利害關係方,由大律師文嘉樂代表。

裁判官引述證供指,死者黎若忠(終年 63 歲)於 2021 年 2 月 26 日因咳血及氣促入廣華醫院覆診,經診治及分流後於醫院大堂等候入院,輪候期間醫院曾三度「嗌咪」,均未獲回應,及至翌晨 5 時死者被發現於大堂昏迷,經搶救後不治。

裁判官認為,內科及呼吸系統專家、醫生程志強對死者的死因分析較全面。裁判官裁定,死者患慢性阻塞性肺病急性惡化,最終因病離世,屬死於自然。裁判官另向醫管局提供兩項建議,包括急症室應善用科技,盡快設立系統,追蹤正輪候入院的病人位置。另在設立系統前,應確保醫院工友有系統地尋找在急症室內正等候入院的病人。

官:工友靠「默契」尋人有不足

裁判官解釋,得悉醫院正研究用手帶定位裝置尋找病人,希望醫管局可加快研究及推出措拖,例如可否使用餐廳的取餐呼叫器協助尋找病人等,強調讓病人適時獲治療相當重要。此外,翻查閉路電視,當醫護人員「嗌咪」後,均不見人工友到死者身旁核對手帶。工友於庭上供稱,他們依靠「默契」尋找病人。裁判官認為有不足,因工友未必一直逗留在急症室。

裁判官並向死者家屬致以慰問,亦同意醫管局一方的代表指,事件不應發生,希望研訊可協助了解事件來龍結脈。

官:公眾掛號後應「乖乖哋」等候
不應擅自離開

裁判官指另希望向公眾發送訊息,當病人到急症室掛號後,理應「乖乖哋」留在大堂等候見醫生,不應擅自離開,否則容易令醫護人員以為病人已走了。裁判官指,知道廣華醫院附近「好多嘢食」,亦有病人或因等候時間過長,轉向私家醫生求診。官認為病人要離開,亦應告知職員,以理順求診過程。

院方:急症室陸續引入定位系統
監察高風險病人

死者遺孀早前供稱, 丈夫事發當日下午 2 時許覆診,其後需入院、在急症室的病床輪候,但等候至晚上仍未獲安排上病房,夫着她先行離開。翌日凌晨院方突來電,指丈夫「唔得」及正在急救,死者太太趕抵時醫護指丈夫已去世。急症室護士則指,與同事曾三度「嗌咪」召喚死者,但沒人回應,工友亦找不到他,當時獲醫生簽署結案。

廣華醫院指,事件發生後已成立根源分析委員會檢視個案,並實施多項改善措施,加強監察病人情況,包括改善急症室運作,於醫院重建計劃的新大樓急症室,劃出指定等候區,運用智慧科技集中監察等候轉送病房的病人。而病人在等候期間,會由專責護士監察病人狀況。院方會加強急症室員工培訓,提醒前線同事安排。

院方又指,醫管局已採取措施加強監察病人。全港 18  間公立醫院急症室,已引入急症室電子系統(eAED),協助醫護人員了解及監察候診病人。急症室亦增設遙距監察儀器,監察病人維生指數。此外,公立醫院急症室正陸續引入病人定位系統,監察高風險病人,如合適的病人同意,會在登記時獲發定位器,系統可追蹤病人在急症室的位置,如發現病人情況異常,醫護人員可即時尋找病人並提供協助。

肺積塵互助會:情況不能接受
望局方盡快解決人手問題

肺積塵互助會發聲明指,死者為該會會員,希望死因庭能釐清事實,盡快檢視安排及措施,以防再有類似事件發生。互助會又表示,明白醫護人手短缺或醫療需求日增,前線同工有其困難,但對於一名年長、患有嚴重肺塵病、肺癌及被評斷為「嚴重」程度的病人而言,加上事件發生在急症室內,情況不能接受,希望醫管局能盡快改善。

CCDI-159/2021(MC)