2020 年 8 月,33歲、患糖尿病的智障男病人,因發燒到東區醫院求醫,住院期間因不斷上落病牀,護士為他穿約束衣,病人疑掙扎期間咬傷舌頭引致窒息,搶救後死亡。死因庭完成 5 天死因研訊,周五(26 日)裁定死於不幸。
官綜合證供指,醫護為死者穿上約束裝備時,死者咬傷舌頭導致出血,阻塞呼吸道,缺氧死亡,並接受專家指痰涎入肺可惡化肺炎,惟證據不足以支持死者糖尿病酮酸中毒,裁斷死因為肺炎、缺氧缺血性腦損傷。官又指,東區醫院事後已檢討改善,包括「緊急應變級別」仍容許特殊需要病人家屬探訪,醫護致電家屬解釋須使用約束物品時,要按提示卡片講解等,認為建議合適、切實可行,故無其他建議。
死者母親聽取裁決時神情冷靜,散庭後在記者追問下,稱「冇嘢講,可以接受」。東區醫院稱知悉及尊重死因庭裁決,再次向家屬致以最深切慰問,並會提供所需協助。
死者梁皓於 2020 年 8 月 29 日去世,終年 33 歲,其母親列席聆訊,家屬沒有律師代表。案件由死因裁判官周至偉主審;死因研訊主任為高級檢控官徐和中;醫院管理局列作利害關係方。
官裁定死於不幸
死因為肺炎、缺氧缺血性腦損傷
死因裁判官周至偉綜合證供指,2020 年 8 月 26 日早上,死者因發燒被送到東區醫院,被診斷患有社區感染肺炎,並處方肺炎藥物,以及日常服用的糖尿藥物。至翌日晚上,護士發現死者多次爬落床,擔心死者跌倒受傷,故致電梁父解釋欲為其子穿上約束衣。護士供稱當時得到梁父同意,梁父則供稱僅聽到護士指要穿背心,不清楚背心的意思,亦無同意護士的行為。
死因裁判官續指,28 日凌晨,死者掙扎要下床,其下肢更跌落病床欄杆空位,醫護勸喻無效,在 7 名保安的協助下後,嘗試為其穿上約束衣、下肢約束帶,期間死者咬傷舌頭導致出血,阻塞呼吸道,終缺氧死亡。官指接受專家指,痰涎入肺可惡化肺炎,惟根據臨床情況及報告結果,不足以接受死者死於糖尿病酮酸中毒,認為死因為肺炎、缺氧缺血性腦損傷,裁定死者死於不幸,意指「合法的行為導致意料之外的死亡」。
官稱院方改善措施合適
沒額外建議
官引述東區醫院時任質素及安全部服務總監劉俊穎供詞指,東區醫院於事後已檢討及改善,包括關注有特別需要病人;「緊急應變級別」仍容許特殊需要病人家屬探訪及留院陪伴,或以視像探訪;醫護致電家屬解釋須使用約束物品時,要按照印有中文翻譯的提示卡片講解;確保病房有足夠合適尺碼的安全背心等,上述措施均於 2020 年 11 月後數月內執行。
官認為劉所提及的改善措施合適、切實可行,故無其他建議,並向家屬致以深切慰問。
東區醫院:醫護密切監察穿約束衣病人
與家屬保持溝通
東區醫院回應《法庭線》查詢,稱知悉及尊重死因庭裁決,並對病人離世感到難過,再次向病人家屬致以最深切慰問,並會為家屬提供所需協助。
院方指,事後已成立根源分析委員會,深入檢視個案,並落實一系列改善措施。東區醫院又指,醫院管理局已重新檢視保護性約束的相關指引,包括在採用保護性約束期間,醫護人員會密切監察、持續評估及妥善記錄病人穿著保護性約束衣之後的情況,以便作出調整,並與家屬保持緊密溝通。如病人情況穩定,醫護人員會適時解除約束。
CCDI-756/2020(MC)