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迷你倉大火|官裁兩消防死於不幸 斥消防溝通混亂 職員及早報警或可阻悲劇

迷你倉大火|官裁兩消防死於不幸 斥消防溝通混亂 職員及早報警或可阻悲劇

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2016 年牛頭角淘大時昌迷你倉大火導致兩名消防員殉職,經歷約 65 天死因研訊,死因裁判官黃偉權今( 10 日)裁定死者張耀升及許志傑死於不幸,指兩人進入火場是合法,且有滅火目的,只是在過程中出現意料之外、節外生枝的情況。但他指,若時昌職員當時及早報警,消防及早到場,或可阻止悲劇發生。他又斥責消防處溝通混亂,舉例指現場總指揮都無法掌握所有重要資訊,反映消防處制度出問題。死因裁判官向各部門提出共 14 項建議,包括要求消防檢討訊息傳遞機制、屋宇署應發牌規管迷你倉等。

黃偉權裁決時特別提到,張明知火場情況惡劣,仍主動請纓入場滅火,沒有逃避或「吞撲」,展現出消防員的英勇精神。至於許志傑,他知道同袍無法進行破門行動後,立即主動參與、並無退縮,亦突顯消防員的擔當精神,冀家屬能引以為榮,逐步走出傷痛。

官: 兩人行為英勇、令人欽佩

黃偉權今早表示,由於事發近 6 年,各證人對事件細節有不一致或有模糊之處,可以理解。他仔細分析證供後,裁定大部分證人均可信、可靠。他綜合所有證供,認為沒有任何證據,顯示兩人有自殺或非法他殺的可能性,故只剩下「意外」及「不幸」兩個選項。考慮到兩人為救火而進入火場,有合法目的,只是在過程中出現意料之外、節外生枝的情況,最終裁定兩人死於不幸。

黃偉權裁定,高級消防隊長張耀升在 2016 年 6 月 21 日,奉命進入迷你倉救火,期間遭大面積燒傷,並吸入大量濃煙,同日英勇殉職,終年 30 歲。他特別提到,上司余家鋭當日稱需要人入場滅火後,張明知火場情況惡劣,依然主動請纓,沒有逃避或「吞撲」,展現出消防員的英勇精神,行為令人欽佩。

至於 37 歲的消防隊目許志傑,黃偉權指他在同月 23 日,因高溫中暑去世,排除心血管阻塞致死的可能性。黃偉權表示,當許知道同袍無法進行破門行動後,立即主動參與、並無退縮,突顯消防員的擔當精神。

官:及早報警或可阻悲劇發生

死因裁判官指,事故起火源頭來自迷你倉的分體式冷氣機,而迷你倉的間隔及倉內存放的物件,後來亦令火勢加劇。他留意到,時任區域經理黃家晉,當日早上 10 時半發現起火,但他無立即報警,擾攘至近 11 時才由恒隆保安報警,消防員最終在 11 時 11 分抵達。根據政府化驗所總化驗師張耀明模擬測試,起火至蔓延需時 25 分鐘。黃偉權認為,假如黃及時報警,消防盡快到場,火勢或可在數分鐘內救熄,阻止悲劇發生。

他又批評,時倉創辦人時景恒明知現場「標哂煙」,即使下屬稱可自行處理,都不應只是提醒對方「唔 ok 就報警」,應直接下令報警,最終拒絕信納其證供。

官斥時昌「用盡所有地方」阻礙逃生

黃偉權又指,時景恆和負責建造迷你倉的泰發工程公司對防火條例的認知欠奉,幾乎「用盡哂成個迷你倉嘅所有地方」,導致迷你倉過於密集、倉門向外阻礙逃生、倉頂以鐵絲網包圍、又以波浪金屬板作間隔,有機會阻礙通風。部分倉內有易燃物,或引起爆炸,可謂危機處處,「當時個火場其實係非常之恐怖」。

官斥消防溝通混亂 有人「陽奉陰違」

針對消防處,黃偉權斥責部門內部溝通混亂,上級指令無法下達,下級意見亦無法傳達。他舉例指,首日現場總指揮翁錦雄既不知火場曾出現不同顏色的火焰,亦不知有消防員入內不足一分鐘便撤出等重要資訊,反映問題並非滅火策略有誤,「而係制度問題」。

對於消防處總長級人員曾稱,由於平面圖未必準確,故不會依賴它來救火。黃偉權反駁指,現場環境猶如迷宮,平面圖可協助消防員進出火場,認為他們可詢問職員平面圖是否準確,而非簡單一句「覺得唔準確」,就棄之不顧。

黃偉權又多次以「好奇怪」來形容消防處的「交更」和入口指揮制度,指各隊設不同的入口指揮站,明顯反映消防各隊「各有各做」。他續指,張耀升所持的對講機與其他隊伍不同,被發現時亦無啟動「衛士」個人監測系統,同樣令人難以理解。

對於沒有及時啟動「緊急救援程序(Mayday)」,大部分作供消防員均認為,既然救援行動已展開,就毋須按掣啟動 Mayday,其中時任副消防總長江炳林更直言,啟動 Mayday 會阻礙救援行動。黃偉權質疑,消防員處於生死存亡之際,反問按掣啟動有何困難,斥江「一邊唔做,一邊又唔反映」,稱難以理解這種陰奉陽違的做法。

冀家屬引以為榮、走出陰霾

黃偉權慨嘆,跨部門專案小組沒有加入獨立第 3 方的成員,花約 2 年完成調查報告,在 2018 年交予勞工處,惟勞工處事隔 1 年半才正式將報告交予法庭,最終由事發至研訊完結歷時近 6 年。對於家屬而言,傷痛可能剛過去,但又被研訊再次勾起,是一件很傷感的事。

他向家屬致以深切慰問,讚揚兩死者的表現值得他們引以為榮,希望他們能盡快走過傷痛的陰霾、向前行,亦祝願其幼子快高長大,學業有成。許志傑遺孀及胞姊聞言拭淚。

高級消防隊長張耀升在 2016 年 6 月 21 日在撤退時疑與隊員失去聯絡,獲救時已失去知覺,同日證實死亡,終年 30 歲;消防隊目許志傑則在同月 23 日,被發現昏迷在迷你倉內,送院後不治,終年 37 歲。

CCDI-333、334/2016(SH)

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