72 歲老婦 2017 年攜孫女到觀塘泳池游水期間，沉水底 15 分鐘才被泳客發現拯救，延醫 9 日後不治。死因裁判官黃偉權周三（18日）裁定她死於意外，指對救生員當日沒發現遇溺非常驚訝，「根本無專注喺泳池游泳人士」，又批評康文署未及時處理另一同類意外，否則「可能就無呢件事件發生」。
死者女兒在庭外批評，康文署事發至今都沒人慰問家屬。康文署回覆指，會仔細研究死因裁判官建議，完善泳池管理，又指觀塘泳池已改裝解像度較高的閉路電視。
官裁定老婦遇溺一刻已昏迷
裁判官裁定死者當日遇溺一刻已有昏迷情況。他指，閉路電視片段見死者下水游泳，約 30 分鐘後沉沒水底，「之後一路無上過嚟」，期間沒掙扎，游經她的泳客也沒起疑，直至 15 分鐘後才有泳客發現，救她上岸。涉事泳池水深 1.2 米，死者身高 1.5 米，裁判官認為如她有意識，「佢係有能力企返起身」，或者伸手掙扎求救。
裁判官又指，根據急症及法醫報告，排除死者受鈍物撞擊昏迷的可能，並裁定昏迷是源於死者內發性頭部出血，即蛛網膜下腔出血。官解釋，死者頭部包括頭皮沒任何損傷，事發後一個多小時後所照的腦掃描未見腦出血，不似受撞擊。
但至解剖時，卻見腦部多個血液互通的位置出血。法醫認為是屬內發性的蛛網膜下腔出血，而有此情況患者會有頭痛、頭暈等情況。官接納報告，認為當刻死者是受此影響昏迷遇溺。
死者沉泳池底 15 分鐘 肺部損傷非常嚴重
裁判官續說，急症室報告顯示死者「照肺時見到個肺花哂」，肺部有非常嚴重損傷。法醫解剖報告說，死者泳池水入肺後出現「呼吸窘迫症候群」，左右肺部充血、水腫，又出現嚴重瀰漫性損傷及支氣管肺炎，並提及淡水入肺比海水入肺損傷更大。裁判官最終裁定上述為死者死因之一，並裁定死者死於意外。
官指驚訝救生員未及發現 「究竟佢哋做緊啲乜嘢？」
裁判官指出涉事「不大的室內泳池」，內有 3、4 名救生員當值，但長達 15 分鐘沒人發現老婦遇溺，直言「非常之驚訝」、「究竟佢哋做緊啲乜嘢？」又指受太陽傘遮擋，閉路電視未能看到救生員在做甚麼，「咁 CCTV 用嚟做乜？」。
裁判官引述救生員相關守則，稱指引要求救生員要環視全場觀察泳客有否遇溺迹象，以及泳客如超出常人閉氣時間沒浮上水或屬遇溺，認為結論是「佢哋根本無專注係泳池游泳人士」。
官倡加設閉路電視 確保看到救生員工作
裁判官建議為泳池加裝閉路電視，確保可清楚看見救生員工作及泳客活動情況，避免同樣事件發生。另有救生員稱現場有盲點，裁判官認為他們有責任向上司反映跟進，「本席對今次唔能夠發現死者，係非常之驚訝，係不可接納」、「如泳客無發現，可能（遇溺）廿分鐘都有」。
裁判官又指出，早於本案一年前即 2016 年，康文署亦面對另一同類事件，不過該案 2019 年死因研訊時，康文署高層稱以「需待死因庭結果」為由未作改善，官批評署方做法「非常唔理想」，因會構成市民生命危險，「即係 3 年（2016 至 2019 年）裡面有好多人會面對同樣危險」，建議署方建立機制，凡遇溺事件即使沒死亡，也應跟進調查及報告，「佢哋（遇溺泳客）好彩死唔去，唔等於危險唔存在」。
官慰問死者女兒
退庭前，裁判官向家屬致慰問，望她節哀順變，「你媽咪離世係件令人難過嘅事件」。死者女兒在庭外則表示，覺得法官判決「公平、公正」，又指康文署至今都沒慰問。她又說，媽媽一直身體健康，自己動過手術後，都是靠媽媽照顧。問及她與家人事發後還有否去泳池游水，她說「我屋企人而家都唔去游啦！」
康文署：已提高泳池閉路電視解像度
康文署回覆《法庭線》查詢指，會仔細研究死因裁判官的建議，以完善游泳池的管理，又指觀塘游泳池事發後，已改裝了解像度較高的閉路電視系統。
至於有救生員稱現場有盲點，署方指觀塘游泳池的訓練池設有兩個救生員瞭望台，監察範圍「可清楚及全面覆蓋整個訓練池」，又指根據紀錄，並未有收到救生員反映訓練池更台位置有盲點。
CCDI-7122017(SH)