79 歲病人入住明愛醫院突出現腹痛等，被轉至深切治療部期間沒開氧氣樽，經搶救不治，周三（22 日）展開第三日死因研訊。明愛 ICU 護士稱，過床前發現流動氧氣樽沒打開，事主血含氧量一度跌至約 70%。
質素及安全部門代理主任則指，事後已更新運送病人指引，部分員工不知檢查清單重要，「覺得快快脆脆運送到係最好」，冀他們改變心態；又指氧氣樽操作的次序「未必咁重要」，對病人亦無影響，惟現規定只能由一人負責，「我哋唔想你以為我做咗，我又以為你做咗」。
第二日研訊｜護士確認沒處理氧氣樽總開關、操作次序與指引有別
死者陳全福於 2023 年 11 月 28 日逝世，終年 79 歲。案件由死因裁判官周至偉、4 女 1 男陪審團共同處理。死因研訊主任為檢控官何卓熙；明愛醫院、醫院管理局被列為利害關係方，由莊姓律師代表；死者的兩名女兒列席，沒律師代表。
ICU 護士：見血含氧量僅約 70%
發現氧氣樽沒開啟
死因庭周三傳召時任明愛深切治療部（ICU）護士孫慧婷作供。孫供稱，事發當日 11 月 28 日早上，得知有名「用緊氧氣」的眼科病房病人將轉移至 ICU，故先檢查呼吸機功能。
孫指，事主陳全福及 3 名醫護於 11 時 15 分到達 ICU，她看到陳以喉管接駁氧氣樽；其後過床時發現氧氣樽供氧量為每分鐘 9 公升，而陳血含氧量僅約 70%，遂拿起氧氣樽，「見到大掣係紅色，即係冇開」，她說了句「個氧氣無開」便立即開啟；完成過床後，就將喉管接駁至已開啟的牆身氧氣。
孫：開氧氣樽再駁喉
可確保「無間斷」供氧
孫慧婷指，ICU 醫生到場檢查，她在旁接駁監測血含氧量等儀器，留意到陳全福初時心跳每分鐘僅 40 多下，後來出現心室顫動，故向陳施行電擊、心外壓等急救，插喉時有發臭的啡色物體湧出。惟搶救 30 分鐘後，陳並無恢復心跳及脈搏，故按醫生指示停止急救，僅繼續接駁呼吸喉管及呼吸機。
孫早前指，她在過床時先開啟牆身氧氣，才接駁喉管。醫管局一方引述指引指出，一般情況下，正確步驟應先接駁喉管，再開啟及調校供氧量。
孫解釋，指引所指的情況為病人首次接駁氧氣喉管，惟若病人已接駁供氧儀器，先操作氧氣樽再駁喉管可確保「無間斷」供氧。
病人助理：沒接觸過氧氣樽、
沒留意狀態
研訊另傳召時任明愛病人服務助理鄭素娥。鄭供稱，事發當日 11 月 28 日，負責推事主陳全福的病床至 ICU，當她走到床旁，看到有喉管接駁床上的氧氣樽及陳的面罩，但沒留意氧氣樽掣的狀態，她站在一旁等待醫護準備；約不多於 1 分鐘後，就隨眼科醫生譚宇平、護士長陳少媚轉移事主。
鄭指，在乘升降機時，護士長指事主狀態轉差，醫生着護士長加大氧氣，但她看不到護士長有否調高，「相信佢有做」；到達 ICU、準備過床時，有護士稱「氧氣樽掣未開」，她見到醫護迅速過床及處理，「實際上睇唔到佢哋點處理（氧氣樽事宜）」，她及後返回眼科病房。
鄭續指，她一直沒有接觸涉案氧氣樽；直至當日中午約 12 時，她按護士指示到 ICU 取回該氧氣樽，放回眼科部門儲存氧氣樽的位置。
鄭指院方事後指引
助理不可操作氧氣樽
就事件前後院方的氧氣樽操作指引，鄭素娥指，事發前並無明確指出助理不可操作，但「做得耐會知道點樣使用」，若病房內有病人需要，助理就會自行操作及調校氧氣樽。
鄭續指，事後約 1 至 2 天，護士長等人通知各助理，氧氣樽及接駁應由護士操作，助理只可搬運。鄭補充，搬運氧氣樽前，她會開啟檢查氧氣量，按事後培訓，若病人僅於病房內使用氧氣樽，餘量達一半已足夠；若病人使用氧氣樽時需離開病房，餘量「一定要綠色範圍」，「綠色範圍」代表「係安全、係多、可以用」。
安全主任：部分員工
不知核對清單重要性
明愛醫院質素及安全部門代理主任、醫生楊業勤亦作供。綜合報告及其供詞，明愛事發後已作改善，包括就正確使用氧氣樽、運送重症病人的議題舉行講座，楊稱，當時「強烈建議」醫生、護士參加，病人服務助理則無硬性規定出席；醫護必須參與年度運送危急病人排練，護士亦須出席相關情境演習。
就運送危疾病人，楊指院方去年已更新指引，要求醫護清楚表明分工，而事發前的指引亦提及，轉送前需確保氧氣樽氣閥已「完全打開」（fully open）及運作正常。楊又指部分員工不知檢查轉移病人清單的重要性，「覺得快快脆脆運送到係最好」，冀他們改變心態。
楊另指，現時院方亦有張貼海報於氧氣樽的儲存位置，以及在樽上加設提示卡，顯示正確使用方法。
楊：氧氣樽操作先後次序
對病人沒影響
官引述醫管局的指引，指操作氧氣樽的步驟為接駁氧氣管、開啟氣閥、調校供氧量，惟日前有護士供稱會先開啟及調校氧氣濃度，才接駁喉管，關注兩個做法有何影響。
楊指，「對於使用應該無乜影響，最主要係 make sure（確保）要做晒（步驟）」，稱相信供應商撰寫指引時，擔心有氣體洩漏導致爆炸，故建議醫護先駁喉，強調先後次序「未必咁重要」，「可能都係 10 幾秒做得晒所有步驟」，對病人亦無影響。
楊續指，若先駁喉就可確保喉管通暢，「避免氧氣塞住咗」，而使用前可將手放近氧氣樽感受氣流，或聽聽有否「hehe」聲，確保氧氣樽正常操作。楊補充，若氧氣樽內有殘存氣體，調校供氧量後會聽到 1 至 2 秒「hehe」聲。
楊：一人操作氧氣樽免溝通失誤
官另關注，有否提醒護士操作氧氣樽時只能由一人負責。
楊指有，稱「如果一人做一 part，唔知第二個人有冇做，就會有 communication breakdown（溝通障礙）」，故現要求僅由一名護士處理氧氣樽，確保已完全打開，「我哋唔想你以為我做咗，我又以為你做咗」。
CCDI-989/2023(SH)