2016 年牛頭角淘大時昌迷你倉大火導致兩名消防員殉職，經歷約 65 天死因研訊，死因裁判官黃偉權今（ 10 日）裁定死者張耀升及許志傑死於不幸，指兩人進入火場是合法，且有滅火目的，只是在過程中出現意料之外、節外生枝的情況。但他指，若時昌職員當時及早報警，消防及早到場，或可阻止悲劇發生。他又斥責消防處溝通混亂，舉例指現場總指揮都無法掌握所有重要資訊，反映消防處制度出問題。死因裁判官向各部門提出共 14 項建議，包括要求消防檢討訊息傳遞機制、屋宇署應發牌規管迷你倉等。
黃偉權裁決時特別提到，張明知火場情況惡劣，仍主動請纓入場滅火，沒有逃避或「吞撲」，展現出消防員的英勇精神。至於許志傑，他知道同袍無法進行破門行動後，立即主動參與、並無退縮，亦突顯消防員的擔當精神，冀家屬能引以為榮，逐步走出傷痛。
官： 兩人行為英勇、令人欽佩
黃偉權今早表示，由於事發近 6 年，各證人對事件細節有不一致或有模糊之處，可以理解。他仔細分析證供後，裁定大部分證人均可信、可靠。他綜合所有證供，認為沒有任何證據，顯示兩人有自殺或非法他殺的可能性，故只剩下「意外」及「不幸」兩個選項。考慮到兩人為救火而進入火場，有合法目的，只是在過程中出現意料之外、節外生枝的情況，最終裁定兩人死於不幸。
黃偉權裁定，高級消防隊長張耀升在 2016 年 6 月 21 日，奉命進入迷你倉救火，期間遭大面積燒傷，並吸入大量濃煙，同日英勇殉職，終年 30 歲。他特別提到，上司余家鋭當日稱需要人入場滅火後，張明知火場情況惡劣，依然主動請纓，沒有逃避或「吞撲」，展現出消防員的英勇精神，行為令人欽佩。
至於 37 歲的消防隊目許志傑，黃偉權指他在同月 23 日，因高溫中暑去世，排除心血管阻塞致死的可能性。黃偉權表示，當許知道同袍無法進行破門行動後，立即主動參與、並無退縮，突顯消防員的擔當精神。
官：及早報警或可阻悲劇發生
死因裁判官指，事故起火源頭來自迷你倉的分體式冷氣機，而迷你倉的間隔及倉內存放的物件，後來亦令火勢加劇。他留意到，時任區域經理黃家晉，當日早上 10 時半發現起火，但他無立即報警，擾攘至近 11 時才由恒隆保安報警，消防員最終在 11 時 11 分抵達。根據政府化驗所總化驗師張耀明模擬測試，起火至蔓延需時 25 分鐘。黃偉權認為，假如黃及時報警，消防盡快到場，火勢或可在數分鐘內救熄，阻止悲劇發生。
他又批評，時倉創辦人時景恒明知現場「標哂煙」，即使下屬稱可自行處理，都不應只是提醒對方「唔 ok 就報警」，應直接下令報警，最終拒絕信納其證供。
官斥時昌「用盡所有地方」阻礙逃生
黃偉權又指，時景恆和負責建造迷你倉的泰發工程公司對防火條例的認知欠奉，幾乎「用盡哂成個迷你倉嘅所有地方」，導致迷你倉過於密集、倉門向外阻礙逃生、倉頂以鐵絲網包圍、又以波浪金屬板作間隔，有機會阻礙通風。部分倉內有易燃物，或引起爆炸，可謂危機處處，「當時個火場其實係非常之恐怖」。
官斥消防溝通混亂 有人「陽奉陰違」
針對消防處，黃偉權斥責部門內部溝通混亂，上級指令無法下達，下級意見亦無法傳達。他舉例指，首日現場總指揮翁錦雄既不知火場曾出現不同顏色的火焰，亦不知有消防員入內不足一分鐘便撤出等重要資訊，反映問題並非滅火策略有誤，「而係制度問題」。
對於消防處總長級人員曾稱，由於平面圖未必準確，故不會依賴它來救火。黃偉權反駁指，現場環境猶如迷宮，平面圖可協助消防員進出火場，認為他們可詢問職員平面圖是否準確，而非簡單一句「覺得唔準確」，就棄之不顧。
黃偉權又多次以「好奇怪」來形容消防處的「交更」和入口指揮制度，指各隊設不同的入口指揮站，明顯反映消防各隊「各有各做」。他續指，張耀升所持的對講機與其他隊伍不同，被發現時亦無啟動「衛士」個人監測系統，同樣令人難以理解。
對於沒有及時啟動「緊急救援程序（Mayday）」，大部分作供消防員均認為，既然救援行動已展開，就毋須按掣啟動 Mayday，其中時任副消防總長江炳林更直言，啟動 Mayday 會阻礙救援行動。黃偉權質疑，消防員處於生死存亡之際，反問按掣啟動有何困難，斥江「一邊唔做，一邊又唔反映」，稱難以理解這種陰奉陽違的做法。
冀家屬引以為榮、走出陰霾
黃偉權慨嘆，跨部門專案小組沒有加入獨立第 3 方的成員，花約 2 年完成調查報告，在 2018 年交予勞工處，惟勞工處事隔 1 年半才正式將報告交予法庭，最終由事發至研訊完結歷時近 6 年。對於家屬而言，傷痛可能剛過去，但又被研訊再次勾起，是一件很傷感的事。
他向家屬致以深切慰問，讚揚兩死者的表現值得他們引以為榮，希望他們能盡快走過傷痛的陰霾、向前行，亦祝願其幼子快高長大，學業有成。許志傑遺孀及胞姊聞言拭淚。
高級消防隊長張耀升在 2016 年 6 月 21 日在撤退時疑與隊員失去聯絡，獲救時已失去知覺，同日證實死亡，終年 30 歲；消防隊目許志傑則在同月 23 日，被發現昏迷在迷你倉內，送院後不治，終年 37 歲。
CCDI-333、334/2016(SH)