2021 年 8 月，55 歲剛為人父的中港司機，在內地被診斷肝發炎，回港到屯門醫院治理，在急症室病房等候約 6 小時期間離世，周二（16 日）展開第二日死因研訊。
時任急症室護士長張振廣供稱，案發正值疫情，死者獲安排在隔離病房等候檢查，院方為減接觸透過 iPad 觀察，又指除非病人按鈴，否則護士不會進入。家屬質疑為何未派人巡房，指親身觀察比透過 iPad 觀察更準確。
張重申須減接觸，「用 iPad （觀察）係取一個平衡」。他另稱，當日忙碌如「災難日」，負責透過 iPad 觀察病人情況的職員，均被借調至急症室；並在官詢問下同意，或未能理會死者按鈴。案件周三續，將傳召急症室醫生作供。
首日研訊：家屬指死者氣喉鬆脫、護士站無人駐守
死者黃潤全於 2021 年 8 月 18 日去世，終年 55 歲。案件由死因裁判官林希維、3 男 2 女陪審團共同處理（法律 101 文章）。死因研訊主任為高級檢控官陳皓璋；死者大姊列席，醫院管理局由大律師文嘉樂代表。
護士長：疫情下為控感染 不主動入隔離房
時任屯門醫院急症室護士長張振廣供稱，他於 1989 年入職，2024 年 2 月退休，案發當日當值，管理急症室前線工作。他先講述疫情下收症流程，指病人抵達急症室後，護士會初步評估其病情及分流，如決定病人入院，才進行新冠病毒檢測。
張指，分流制度有五類，首兩類分別是有即時生命危險及情況不穩，而死者當時的維生指數相對穩定，因此被分為第三類即「緊急」；加上他從內地抵港，護士安排他在隔離病房等候進一步檢查。
張又指，當時共有 5 個隔離病房，內設呼喚鈴，床邊則有拍攝到病人容貌的 iPad，讓護士站的職員監察病人情況。他指，當時正值疫情，為了感染控制，如無病人按鈴，護士不會進入隔離病房。
護士長：案發日忙如「災難日」
他稱包括他在內，每更有 12 名護士在急症室當值，當中 4 人駐守護士站，每日平均收到 20 個危急病症，形容「人手啱啱好」、捉襟見肘。然而，案發當日如「災難日」，下午 1 時多至 7 時多已收到 12 個危急病症，當中兩小時更涉 8 個個案，指理想人手應為 18 至 20 人。
張稱，因應上述情況，護士站的 4 名護士被借調至急症室，他不清楚護士站多久沒人駐守，亦不排除當日死者下午 3 時半照 X 光後，再沒有護士觀察過他。
死因裁判官林希維詢問，下午 3 時半至晚上 7 時 50 分發現死者昏迷，護士會否忙碌到未能理會死者按鈴？張稱有可能，「因為 station 所有護士已經過晒急救室」。
護士長指同事曾從 iPad 見死者「有郁動」
就死者五姐夫曾繁鴻昨日供稱，他在下午 4 時多及 7 時多拍攝死者，當時他已經「冇反應、冇郁過」。張指，同事稱近 6 時經過 iPad 時，看到死者「有郁動坐喺度」，近 7 時則看到死者「有唞氣、有呼吸」，但指 iPad 觀察不會記錄在病人牌板。
醫管局代表大律師文嘉樂問，為何檢查完不直接送病人上病房，等候檢測結果？張稱，院方會根據病人檢查結果，才決定入住哪類病房，重申並非在隔離病房等候新冠病毒檢測結果，「唔係個個入隔離病房都要入院，病人可以出院，（入院）嗰刻先去做 covid 檢測」。
文嘉樂另問及移交病人情況，指有否官方渠道讓中港院方作出溝通？張稱有，但是次內地院方沒有告知屯門醫院有跨境病人，「有通知會預備得好啲」。
護士長指 iPad 觀察是「取一個平衡」
死者大姊詢問張，院方發現死者昏迷前，沒有醫護留意死者，「點解唔能夠安排醫護去巡吓呢」？張重申，感染措施是盡量減低接觸，「盡量唔會入間房」，而是透過 iPad 觀察。
死者大姊質疑，親身觀察病人應比 iPad 觀察準確？張稱，「其實我都覺得，如果能夠行埋去睇係好理想，（但進入病房）會將病菌傳畀其他同事、病人，喺當時環境、設施係減低接觸，所以用一個 iPad，係取一個平衡」。張又指，本次事件發生之後，醫管局已引進其他監察系統，「有啲嘢係改善咗」。
家屬哽咽：點解佢離世係我去發現？
她向張哽咽稱，雖然院方人手不足，「但佢都係生命嚟嘅，點解佢離世唔係你哋通知我，而係我去發現？呢個係無法接受，見到佢冇反應，我真係心都裂埋」。
她指，告知院方死者情況後，「嗰時就有成班醫生嚟搓搓搓，我嗰陣諗『你係咪做戲畀我睇』，我唔係專業都知佢走咗，搓到口角流晒血，咁又何必呢？」
她再指，「點解幾個鐘頭後會每況愈下，突然之間走咗呢？如果上面（內地）話佢好危險，都唔會畀得佢走，嚟到屯門醫院係信任香港嘅醫療，咁樣真係好傷心好難過」。
CCDI-1035/2021(SH)