2023 年，威爾斯親王醫院新生兒深切治療部內，早產嬰「大 B」因輸注管活栓未開啟而一度斷藥，同日身亡。死因庭周一（13 日）開第三日研訊。醫生團隊主管確認，事故發生後沒即時通知家屬，稱當時資訊不足，且活栓重啟後「大 B」血壓曾回升，當時判斷對治療沒影響，待有初步調查結果已即時聯絡家屬。
他又指，當病人心臟機能差至要使用最高劑量強心藥及腎上腺素，按其經驗「大部分步向死亡，係不可逆轉」；而「大 B」事故前已惡化，藥物無效下亦無其他治療方案，遂向家屬建議轉為紓緩治療，稱家屬當時「表示理解」。案件周二續。
第二日研訊｜涉事護士：有按指引接駁活栓 不知何時被關
院方嬰兒去世方通報家屬
研訊主任周一傳召兒科專科醫生馬秉源，他是威院新生兒深切治療部（NICU）小組主管，有份向死者「大 B」余沛霏的家屬交代醫療事故。
馬秉源表示，2023 年 6 月 13 日他當值早更。早上 10 時許巡「大房」時，經第二當值醫生彭立欣得悉當天凌晨 3 時許，為「大 B」輸注腎上腺素裝置中的「三路活栓」一度被關閉，發現後已隨即重啟，「大 B」血壓其後回升。
研訊主任問，馬何時向家屬交代醫療事故。馬回覆指於嬰兒離世之後、約下午 5 時，當時只提及他對事件的初步理解，即活栓曾被關 30 分鐘、重啟後血壓回升。
醫生馬秉源：因資訊不足沒即時披露
「大 B」仍在生時，即下午 1 時許，馬確認曾見過「大 B」父母，但沒提及事故，解釋當時資訊不足，只知活栓曾被關閉，考慮當時病房經理李姑娘正跟進事件，而臨牀上活栓重啟後「大 B」血壓回升，初步判斷對治療沒影響，故他集中繼續照顧瀕危病人。完成手頭上緊急醫療服務後，他已隨即向病房經理了解調查進展，掌握情況後便通知家屬。
被問及是否應更早向家屬披露，馬稱若有足夠資料應盡早交代，「但當時真係無足夠資料做到呢樣嘢」。
馬：當時已沒其他治療方案
馬秉源又指在該次見面，團隊集中與家屬討論治療方案，稱「大 B」當時危殆，即使向她處方最高劑量的腎上腺素和強心藥，其血壓和心臟功能仍持續下跌和惡化，血壓在 20 至 22 徘徊，更一度跌至 13，距離正常的 27 甚遠，血液循環亦極差，四肢呈壞死狀態。
馬續說，團隊根據文獻數據等，判斷就算再加大劑量亦不會有效，反會令病人心跳過快而有反效果；他們諮詢心臟科和兒童醫院後，得悉以「大 B」當時體型和體重，沒其他藥物或治療方案可醫治，「所以病人嘅治療已經係無效」，遂以病人利益為福祉，向家屬提出紓緩治療，包括心跳停止時不進行帶來額外創傷、可致肋骨骨折的心外壓搶救。他引述家屬當時「表示理解」。
馬：未能判斷事故有否影響治療
有陪審員詢問，如果沒發生活栓被關閉事件，腎上腺素順利輸注，「大 B」身體機能會否回復。馬稱只能憑經驗指，「大 B」事故前情況已轉差，血壓下跌，即使其後重啟三路活栓，至早上 8 時許情況仍急轉直下，難以判斷活栓對情況有否直接影響。
陪審員亦問，早產嬰兒若要使用最高劑量的強心藥和腎上腺素，夭折率有多高。馬指，「大 B」與他之前遇到的個案相似，當病人心臟機能差至要使用最高劑量的強心藥、腎上腺素，「大部分步向死亡，係不可逆轉」。
馬另指，「大 B」逝去翌日，醫管局高層再與家屬見面時，已成立根源分析委員會，調查事故發生經過，檢視有否改善地方。
顧問護師鄭淑敏：事發後調整指引
威院 NICU 副顧問醫生施宏沛在案發日證實「大 B」去世。
家屬方問及，肺動脈瓣狹窄是否不治之症、如「大 B」的生命能延長 10 天或 1 個月，是否可做手術解決。施指自己非心臟科醫生，並非最好人選作答，只能說此病對部分小朋友而言可以醫治，但受限於不同因素例如體型。
施又說，如果「大 B」體型大一點，治療方案上會有較多選擇，包括「介入治療」，但「大 B」除患先天性肺動脈心瓣外，亦有許多早產併發問題，例如感染，而她對強心藥、腎上腺素藥物反應不佳，「所以成個團隊判斷，bb 仔個情況好難逆轉」。
威院顧問護師鄭淑敏則指，案發時醫管局並無就如何使用「三路活栓」制訂指引。案發後兩天，局方已新增護理指引，提醒負責靜脈輸注的護士確保沒遺漏或滲漏。
鄭指約兩個月後，局方再調整新生嬰兒部使用靜脈輸注的指引，要求檢查輸注液的袋及管道，並要以觸覺和視覺方式，調整活栓至正確位置。當處理高風險藥物，例如案中的強心藥等，要由兩個護士分別核對，並且在施藥後 15 分鐘再檢查。另外，護士要因應劑量調整儀器的警報上限。案件周二續，將傳召專家證人。
死者是早產嬰 出生翌日身亡
死者余沛霏「大 B」於 2023 年 6 月 12 日，在威爾斯親王醫院與同卵雙胞胎妹妹「細 B」經剖腹出生。她當時是 27 周 6 日大的早產嬰、體重僅約 1 公斤，翌日離世。妹妹「細 B」則存活下來。
案件由死因裁判官周至偉連同 3 男 2 女陪審團共同審理。死因研訊主任為檢控官曾智宜。死者父母列席並參與提問，醫管局被列作利害關係方。
CCDI-478/2024(SH)