2023 年，威爾斯親王醫院新生兒深切治療部內，早產嬰「大 B」因輸注管活栓未開啟一度斷藥，同日身亡。死因庭周二（14 日）開第四日研訊。專家證人、瑪麗醫院顧問醫生指，臨牀數據顯示活栓被關前後，「大 B」的血壓沒驟降，反映嬰兒並非依賴腎上腺素維生，亦即事故沒直接導致嬰兒死亡。
專家又指，「大 B」出生兩小時後身體開始惡化並出現多項併發症，認同當日不做心外壓搶救的決定，又指即使活栓事故沒發生，「大 B」因結構性心臟問題，單憑強心藥及腎上腺素難以維生，其體型亦不適合做「通波仔」手術，最終仍會步向死亡。案件周三續，料由各方陳詞。
第三日研訊：醫生指因資訊不足 沒即時向家屬披露醫療事故
專家：活栓事故對死因沒影響
研訊主任傳召兒科專科醫生 Khair Jalal，她是駐瑪麗醫院的顧問醫生，受託研究死者「大 B」余沛霏的死因。
其報告結論指，「大 B」可能結合多種因素死亡，包括多項早產嬰兒併發症，例如「新生兒持續性肺動脈高壓症」（PPHN）、嚴重肺動脈瓣狹窄、新生兒敗血症，再因其體型過細，不能採取介入治療所致。她認為「三路活栓」一度關閉的事故，對死因沒直接影響。
專家：數據反映事故非導致死亡
報告解釋，「大 B」身體狀況自出生兩小時起惡化。在出生後 5 小時，已見到缺氧病徵「代謝性酸中毒」並持續惡化。而缺氧起因，包括心臟肺動脈瓣呈中度至嚴重狹窄和心肌肥厚，令心臟輸出量欠佳，肺部得不到足夠供氧，再令人體循環系統崩壞。
報告認為「大 B」的情況，在活栓事件發生前一直走下坡，即使醫院持續使用強心藥和腎上腺素，心臟輸出量仍未見改善。
而從事故發生前後的臨牀病歷數據可見，「大 B」血壓並沒因活栓關閉 30 分鐘而驟降，反映其身體機能，不是完全依賴腎上腺素輸注運作，故認為是次事故無沒直接導致「大 B」身亡。
專家認同不搶救決定
另外，專家檢視病歷後，認為「大 B」有多項併發症，例如經多次液體輸注後，「大 B」尿液仍只得 2 毫升，反映她可能患急性腎衰歇。其血小板指數下跌、白血球上升，可能反映患有新生兒敗血症。
但報告指針對敗血症，由於新生兒能抽取血量有限，現僅有剛出生和驗屍時的血液樣本，前者沒驗出菌，後者雖有「格蘭氏陰性菌」，但有機會受環境污染，故只是不排除曾患敗血症。
專家又認同不做心外壓搶救的決定，認為「大 B」已屆末期，心外壓對其沒好處，按其體型亦不適合做「通波仔」手術等介入治療。
專家：活栓被關30或55分鐘不影響結論
研訊主任指據現時資訊，活栓最有可能曾關閉 55 分鐘，非報告所指的 30 分鐘，詢問專家會否影響其結論。
Jalal 回答「其實不會（Actually no）」，指腎上腺素的「藥物半衰期」為 1 至 3 分鐘，意即每隔 1 至 3 分鐘藥效就會減半。換言之，當活栓被關至經歷 5 至 6 個「半衰期」後，即約 6 至 18 分鐘，體內殘餘劑量已低至可被忽視。
觀乎「大 B」在事故發生前後兩小時的血壓數據，臨牀上看不到重大差異，故判斷「大 B」的血壓並非完全靠腎上腺素維持，故不影響其結論。
家屬關注腎上腺素功效
家屬方質疑，如專家判斷腎上腺素對病情沒作用，為何主診醫生當時仍為「大 B」調高輸注濃度。Jalal 解釋，其判斷屬「事後」分析，但當時為「大 B」診治的醫生，無法肯定「大 B」會否對樂物有反應，故需調高劑量嘗試治療。
家屬方又問，如 6 月 13 日凌晨 3 時許發生的活栓事件對病情沒影響，為何院方安排家屬緊急探訪，並在 4 時許活栓重開後，向家屬指「大 B」情況穩定。Jalal 指自己不在場，但從病歷及數據可見，「大 B」在深夜時分血液循環已極差，屬危重狀態。
至於當值醫生趙芝瑛兩度向護士確認輸注是否正常，Jalal 認為或因醫生未見預期藥效，例如「大 B」未能正常排尿。家屬方再追問，如藥物正常輸注，是否可令「大 B」繼續長大至有機會接受介入治療。
Jalal 表示，胎兒在母體內由媽媽協助換氣，出生後就要靠自己換氣。而在本案「大 B」因有心臟結構性問題，單憑強心藥及腎上腺素難以維持生命。
家屬質疑剖腹產嬰決定
家屬方提出，「大 B」母親接受產檢時，照出胎兒有心臟肺動脈瓣問題，當時醫生稱「有機會自己康復」。Jalal 回應指，需視乎嚴重程度，不能只看瓣膜大小，還要看實際血流量。她認為醫生的說法不算錯，若屬情況輕微，的確毋需介入治療。
家屬一再追問，若事故沒發生，「大 B」是否仍會於 6 月 13 日下午死亡。Jalal 反問，是以分鐘抑或鐘數計，指其判斷是病人最終都會步向死亡，只是難以確定時間。家屬聞言稱，每個在深切治療步的人都危殆，每個健康的人都會步向死亡，質疑「係咪垂死嘅人就唔值得公平對待呢？」
專家關注夜更護士人手不足
此外，Jalal 在報告中就現行醫護制度提出改善建議。報告提到涉事護士張美蓮案發時值通宵更，並要在新生兒深切治療部（NICU) 照顧 3 名危殆、有高度護理需要的病人，即護士與病人比例是 1：3；惟國際標準為 1：1，尤其當時「大 B」要用呼吸機和其他輔助儀器，應由有足夠經驗的護士照顧。
報告又指，NICU 日間護士比例尚能維持 1：1 或 1：2，但夜更出現 1：2 甚至 1：3 情況並不罕見。報告提到，文獻顯示醫護用錯藥誤多見於夜更，即使有足夠指引，若人手不足加上過度疲勞，失誤風險仍高。
Jalal 另建議，鑑於 NICU 的嬰兒均屬危殆，不應設探訪時間限制，讓家長可在床邊長時間陪伴孩子。
死者是早產嬰 出生翌日身亡
死者余沛霏「大 B」於 2023 年 6 月 12 日，在威爾斯親王醫院與同卵雙胞胎妹妹「細 B」經剖腹出生。她當時是 27 周 6 日大的早產嬰、體重僅約 1 公斤，翌日離世。妹妹「細 B」則存活下來。
案件由死因裁判官周至偉連同 3 男 2 女陪審團共同審理。死因研訊主任為檢控官曾智宜。死者父母列席並參與提問，醫管局被列作利害關係方。
CCDI-478/2024(SH)