2012 年造成 39 人死亡的南丫海難，事隔近 13 年，於去年 5 月召開死因研訊，9 月中完成結案陳詞。裁決日子經三度押後，死因裁判官周慧珠延至周三（21 日）宣讀裁決，預留兩日。
其中就「船廠是否得知要安裝水密門」的議題，財利船廠董事羅愕瑩供稱，早於設計階段已決定移除水密門，以符合「船總長一成」規例，遭家屬方及海事處一方質疑撒謊，以掩飾船廠過失。官認為，有關質疑沒證據支持，認為縱使羅對規例的理解有偏差，他的確曾考慮該規例而決定移除水密門，不涉誤導。官又認為，假若羅要編造證供，應於更早階段、非現時當所有民事訴訟已完成才提出，裁定羅為誠實可靠的證人，而財利船廠不裝水密門，屬有意識的設計決定，非疏忽或漏裝。
南丫海難死因研訊整合｜44日研訊有何重點？84名證人說了甚麼？
17:00 遺屬指對裁決極度失望
遇難者家屬趙炳全、徐志盛、梁淑玲庭外受訪指，對於官裁定南丫四號不裝水密門，屬有意識的設計決定，非疏忽或漏裝，感到極度失望。梁淑玲指，「咁我哋呢 13 年，都一直都抱住一個心情，係想知道邊個唔記得裝道水密門，邊個拆咗道水密門，又或者邊個從頭到尾，都冇諗住裝水密門。」
梁淑玲續指，「連專家報告都話，如果有水密門，唔會喺短時間內沉沒⋯13 年後嘅今日，你同我講，話嗰道門唔重要，我相信在座咁多位，都覺得匪夷所思啦吓嘛」。
她又指，召開死因庭目的是了解事情來龍去脈，是次研訊有 80 多名證人作供，「當然都好多謝佢哋，去尋求一個真相，越聽越清楚知道，原來係因為某一啲嘅失誤，或者係某一啲人以為自己冇錯，去構成呢一件事，但係我今日聽嘅結論係，冇人有問題，係冇人有錯，咁你覺得我會唔會極度失望？」
徐志盛指，事件奪去 39 條人命後，曾修改法例、完善制度，「咁點解要用我哋屋企人嘅命，去做呢啲嘢？咁對於佢哋死咗嗰 39 個親人，係咪頒個好市民獎畀佢呀應該？」當日在船上的趙炳全則指「公義何來」。
16:17 官宣布休庭，明天早上 11 時繼續
16:15 官指財利有意識不裝水密門、非疏忽
官指，針對首項議題，即水密門議題，在衡量相對可能性後，裁定財利船廠不知要為船隻安裝水密門，而不裝水密門的決定，屬有意識的設計決定（conscious, designed choice)，而非疏忽或過失。
16:10 法庭對專家意見只給予「有限比重」
多名船舶工程專家認為，南丫四號的設計原意，是半格艙壁有水密門。官認為除了 Robert Vart 以外，其他專家均沒有參考財利繪製的液壓系統圖則（hydraulic drawing），亦沒有參考 John Lim 的初步穩性計算書，這份穩性計算書反映設計師的原意，是將舵機房和油箱房合併為一個獨立船艙，兩者之間沒有水密門，專家更沒考慮到財利與港燈合作多年，已建立一定信任，更改標書的規格是尋常做法。
官續指，Robert Vart、Martin Renilson 等人的專家意見，受海難的結果影響，即南丫四號兩個船艙破損，雖然從海上安全的角度，這種角度是「可以理解」的，但其意見未能充分反映南丫四號是根據「一艙進水不沉」的標準建造。法庭對專家就南丫四號設計原意的意見，只會給予有限的證據比重（attach limited weight）。
15:15 官指不能否定建船時合乎安全標準
官續引述，家屬爭議「0.1 規例」沒有阻止船廠在半格艙壁安裝水密門。官認為不論半格艙壁是否有水密門，油箱房都不能被視為一個獨立艙壁，計算破艙穩性，不會影響計算南丫四號的穩性數據，而在南丫四號建成時，確實符合「一艙進水不沉」的標準，沒有任何法規，要求南丫四號滿足更高規格的安全標準。
官接納由「Naval-Consult」製作的初步破艙穩性計算書，顯示半格艙壁是刻意沒有安裝水密門，亦滿足了建船時的「一艙進水不沉」及 「0.1 規例」，雖然南丫四號最終兩艙進水沉沒，但也不能「事後孔明」般評估當時應以更高的規格建船，「不應因為後來發生一個超出船隻安全標準的意外，導致大量人命傷亡，而否定當時的設計選擇」。
14:49 官不接納羅愕瑩庭上撒謊
官續指，本案關鍵議題在於，「0.1 規例」是否適用於船隻實際設計、與水密艙壁的位置相關。海事處一方指，「0.1 規例」僅與穩性計算相關，與船隻結構無關。至於羅愕瑩稱，他錯誤理解規例與設計有關，陳詞指考慮到他的資歷，此錯誤削弱他的可靠性。
但官認為，除羅以外，亦有其他人認為「0.1 規例」與船隻設計有關。包括財利的張泉佑，張指「0.1 規例」影響船隻結構及穩性計算。海事處的時任驗船主任梁維學亦供稱，船隻要如此設計，因為要避免其船艙長度少於船的長度一成。官指海事處前助理處長廖朝暉、蔡志全的證供亦可作佐證。由此可見，其他證人與羅的理解相同，包括海事處高級驗船主任。
官續引述多名專家的證供，當中 Martin Renilson 及 Robert Vart 均形容「0.1 規例」為安全規例，而非用作設計。而 Simon Burthem 的證供指，若艙壁可少於船總長度一成，只是以穩性計算的角度，不被視為有效船艙。Neville Anthony Armstrong 則指「0.1 規例」同時影響實際船隻設計及穩性計算。而水密艙、限界線測試、船艙長度則為設計階段的議題。穩性計算則確保如有一艙進水，船隻可維持浮態。官認為，專家證供與羅的說法一致。而羅供稱船隻的水密分艙設計要考慮「0.1 規例」，否則不能通過穩性計算。官續指，羅及 John Lim 在設計南丫四號時，需要考慮「0.1 規例」。
有關「0.1 規例」、「一艙進水不沉」等，可參看《南丫海難｜死因研訊用詞註解》
14:42 官指財利董事羅愕瑩誠實可靠 移除水密門說法合理
官引述指，專家 Neville Anthony Armstrong 指尾艙可以抗沉，而水密設計會靠近船尾；Martin Renilson 同意尾艙並無規定的準確位置，只是一般為水密及靠近船尾。官認為相關專家證供與羅愕瑩的說法一致，羅的說法合理。
在調查委員會中，海事處驗船主任黃志堅指，如果尾半格艙壁裝上水密門，舵機房可被視為尾艙，若沒有裝水密門，則不可被視為尾艙。官指，考慮到舵機房長度不足船的總長度一成，羅及 John Lim 認為不能符合「0.1 規例」，決定不裝水密門。而「初步穩性計算書」顯示半格艙壁沒有水密門，可顯示沒水密門屬設計的決定，而非事後用作辯解。
官續指，即使羅指「0.1 規例」限制船隻設計這理解，並非技術上正確，甚至可算是錯誤，但他的確曾考慮該規例而決定移除水密門，不涉誤導。至於羅沒有在當年調查委員會中提及他與 John Lim 的討論，亦不代表有關討論並非事實，只是反映當時委員會的探討範圍狹窄。而是次死因研訊則更仔細地探討艙壁的設計原意。羅在死因庭的證供，與他早前提出的說法沒有偏離，只是著眼點不同。
至於家屬方及海事處一方質疑，羅庭上撒謊，以掩飾財利漏裝水密門。官認為此說法不符常理及沒有證據支持。官指，財利的聲譽在進行委員會時已受影響，財利會一直與香港其中一項歷史上最嚴重的海難扯上關係。海事處一方的陳詞又提到，根據羅的專業知識及經驗，他不可能誤解「0.1 規例」。官認為，羅如要編造證供，應於更早階段而非相隔逾 10 年後，當所有民事訴訟已完成才提出，認為有關質疑不合邏輯。
官續指，羅於庭上作供態度直接，當被質疑為何沒有在委員會上提及「0.1 規例」時，他只簡單回應不記得，沒有反駁。他亦沒有嘗試為自己辯解，而一般不誠實證人可能會更為態度戒備。官裁定羅為誠實可靠的證人。
14:32 官開始分析水密門議題
午休後，官開始就首項議題，即水密門相關議題分析，指法庭不單要考慮相關規例，亦要考慮相關人士如何理解及應用規例，當中包括「一艙進水不沉」的原則及「0.1 規例」。官先分析財利董事羅愕瑩的相關供詞，及其對「0.1 規例」的理解。當法庭分析羅於獨立調查委員會及死因庭的證供時，官先強調兩項研訊的目的有所不同。當中委員會探討兩船相撞成因、背景、船隻設計等相關背景，羅本人對於「0.1 規例」的理解則沒有深入探討。而死因庭則深入探討，上訴庭指明的 6 項議題，其中一項涉及沒裝水密門的設計原意，所以要更仔細地探討「一艙進水不沉」的原則及「0.1 規例」，初步穩性計算書，及羅對規例的理解。
海事處代表指，羅於獨立委員會對「0.1 規例」的理解才是正確的，即在穩性計算書中，尾艙及油箱房在穩性計算上，被視為同一艙。官指，羅的證供亦提及，他認為毋須在半格艙壁加上水密門，因為船艙長度不足船的總長度一成。官認為，整體而言，羅的證供顯示他對規例的理解前後一致，即「0.1 規例」與尾艙實際設計相關。
至於在死因研訊，庭上更仔細的探討「0.1 規例」，羅指規例限制水密艙壁的位置，若船艙短於船總長度一成，會出現規格的問題。羅與 John Lim 討論後，認為最簡單的解決方法是移除水密門。官認為，專家的證供亦可支持羅的說法。
12:50 難屬：對非法被殺裁決「完全不意外」
遇難者家屬趙炳全、徐志盛、梁淑玲等在午休後逐一步出法院，他們表示官未讀畢整份判詞，暫時未有評論。其中梁淑玲稱，對非法被殺裁決「完全不意外」，「因為都有家屬嗰個死亡證係寫呢個字眼，所以其實對呢個字眼唔意外嘅」。
12:38 午休
12:21 官總結各方就水密門議題陳詞
官續總結各方針對水密門議題的結案陳詞，指海事處及家屬方均認為，財利知悉尾半格艙壁屬水密設計，而財利一方則否認；港燈則指其設計原意可能隨後有更改。
海事處及家屬方的結案陳詞均指，根據標書列明有 6 個水密艙，若船廠有更改，應有文件紀錄，以及正式與港燈溝通，但雙方並無相關討論，亦沒有合理原因移除水密門。而梧州船廠的傳真、中國船級社的驗船證書，更能證明家屬方及海事處的立場。海事處一方亦有提出，其他財利船隻的圖則，顯示有部分船的尾艙均少於船的總長度一成，而「藍書」亦沒有規定尾艙不得少於船的總長度一成，認為 John Lim 一開始向委員會的電郵回覆更為可信。家屬方質疑，羅愕瑩庭上的證供不可信，因為他在委員會中從未提及與 John Lim 的討論，而是在死因庭首次提出，認為羅是為了掩飾財利漏裝水密門一事。
至於財利一方，則沒有爭議標書上列明有 5 個水密艙壁，但之後因為「一艙進水不沉」的原則，及考慮到「0.1 規例」，而更改設計，移除水密門，決定經過羅愕瑩作為船舶工程師的專業判斷，而港燈接收船隻時亦沒有異議。財利一方強調，南丫四號下沉，是因為事故導致多於一個船艙入水，超出其設計。
港燈則採取較中立的證供，指根據標書可顯示財利原意為尾半格艙壁屬水密艙壁。而港燈作為船東，並非船舶相關的專業人士，依賴財利在這方面的專業判斷。港燈亦依賴海事處的驗船及牌照制度，沒有原因質疑船隻結構。
11:45 就圖則是否有水密門、官引述多名專家意見
針對圖則是否有水密門，官續引述各名專家的意見。當中海事專家 Neville Anthony Armstrong 的報告顯示，即使圖則沒有標明「WT Door」，但因為根據「藍書」，所有通道口均須安裝水密裝置。至於家屬方的專家 Martin Renilson，則依賴財利提供予港燈的標書，指事後沒有更改標書規格，而船廠不會單方面在沒有通知海事處及船東的情況下，把水密門更改為通道口。Renilson 指不可能多張圖則均誤標上「WT BHD」，再加上財利提供的穩性計算書，亦以半格艙壁是水密設計為基礎，相信其設計原意是水密艙壁。海事處的專家 Simon Burthem 亦同意其設計原意是水密艙壁，但可能有人中途改動設計。
死因庭延聘的海事及船舶工程專家 Robert Vart 亦相信，南丫田號的設計原意是水密艙壁，相信及後因有人疏忽而沒有裝上水密門，非刻意改動設計，相信如財利不打算建水密艙壁，會以成本更低的物料代替艙壁。
11:45 財利員工於委員會證供稱其疏忽
官指，海事處驗船主任黃志堅批准部分圖則。根據黃庭上證供，他指批圖時，尾半格艙壁有通道口，而在另一圖則顯示為「WT」即「水密」，可理解為要裝上水密裝置，相信該艙壁為水密設計，並批准圖則。針對南丫四號的穩性計算書，「Naval Consult」曾提供初步穩性計算書，董事 John Lim 在獨立委員會中提到，當時以「一艙進水不沉」的原則撰寫計算書，亦符合「0.1 規例」。
至於財利的張福初因身體問題沒有出庭作供，他在委員會的證供提到，由於他認為圖則不清晰，便假定半格艙壁屬水密。他沒留意到該處為通道口，亦沒有符合「0.1 規例」，承認是其疏忽。
11:25 小休 15 分鐘
11:10 官指「Naval Consult」董事當年作供有前後分歧
「Naval Consult」董事 John Lim 於死因研訊沒有出庭作供，官引述他於獨立委員會中的證人供詞及電郵等。當中被問及半格艙壁是否水密設計？Lim 於 2013 年初回覆委員會時指，南丫四號由 5 個水密艙壁分隔 6 個船艙，所以半格艙壁應為水密設計。官續指，但 Lim 在委員會的證供及後出現分歧。Lim 當年作供時，提到與羅愕瑩通話後，發現他早前回覆委員會的說法有出錯，更正他們是在設計過程中決定移除水密門，改為通道口。這是基於他與羅討論「0.1 規例」後，決定改為非水密設計。
11:10 財利董事指梧州船廠誤會要裝水密門
就梧州船廠曾傳真去信，通知財利船殼運抵香港後，財利須於舵機房與油箱房之間安裝水密門，羅愕瑩指，只是梧州誤會要裝上水密門，而財利當時亦無必要糾正對方。羅強調，沒有裝水密門屬刻意決定，以確保符合「0.1 規例」。
10:50 官引述財利董事解釋為何移除水密門
官續指，船廠當時須按海事處推出的「藍書」指引建船，根據「藍書」，船隻的水密艙壁均須裝上水密裝置。而南丫四號則須符合「船總長度一成（0.1 規例）」的原則。
針對議題一，即負責建造「南丫四號」的財利船廠，是否得知要為船隻安裝水密門？官指本案有相關的圖則、穩性計算、專家證供等。根據財利董事羅愕瑩的證供，他指設計南丫四號圖則時，發現若尾艙加裝水密門，長度會不符「0.1 規例」要求，故與繪圖公司「Naval Consult」董事 John Lim 商討後，決定移除水密門。及至海難發生前，港燈及海事處均沒有就此改動提出疑問。至於原本南丫四號的標書顯示有 5 塊水密艙壁，羅指，這僅初步構思，之後可以更改，又由於財利與港燈已有長遠合作關係，財利更改設計毋須通知港燈，港燈事後亦沒有提出異議。於研訊期間，羅重申，南丫四號只須符合「一艙進水不沉」原則，而根據「0.1 規例」，尾艙艙壁不能作水密設計。羅指，與 John Lim 曾於 1995 年 12 月討論「0.1 規例」，並決定移除該水密門，艙壁則繼續保留，以維持結構。
有關「0.1 規例」、「一艙進水不沉」等，可參看《南丫海難｜死因研訊用詞註解》
10:37 官覆述南丫四號建造歷史
官讀畢裁決結果後，開始覆述南丫四號的建造歷史。首先港燈欲購入船隻接載其員工上班，財利船廠則於 1994 年 8 月提供標書，同時提供總佈置圖等圖則。財利董事羅愕瑩於庭上供稱，當時財利以船隻「東區一號」作為設計藍本，而「東區一號」版權由新加坡的繪圖公司「Naval Consult」持有。羅供稱，一般而言，設計船隻由員工張泉佑負責，但張當時離開財利，所以改由羅負責與「Naval Consult」接洽。最終財利獲得港燈的合約，海事處亦批准建船，並要求財利在建船前提供「基本結構及甲板圖」（profile and deck plan）、「分部和艙壁圖」（sections and bulkheads plan）及穩性計算書等。
官續指，當中部分圖則可顯示船艙設計，當中尾艙半格艙壁分隔了尾艙舵機房及油箱房。而船殼則由財利外判予國內的梧州船廠負責，並由財利的工程師馮繼明負責監督，船殼由中國船級社進行檢查。船殼完成後便運回香港，由財利負責繼續工程，並於尾艙半格艙壁打開通道口。
10:31 官：根據「相對可能性」原則裁非法被殺
死因裁判官認為，39 名死者的當中 38 名，於 2012 年 10 月 1 日在南丫島對出的石角咀海面離世，徐凱盈（終年 10 歲）則在 10 月 5 日於東區醫院離世。39 名死者當中，36 人死於溺水，區曉霖、許嘉偉、徐凱盈則死於身體多處創傷。
南丫四號和海泰號的船長被刑事檢控及被定罪，涉及全部 39 名死者，相關的定罪不但達到民事審訊的舉證標準，亦滿足刑事定罪的標準，因此根據「相對可能性」的原則，裁定 39 名死者非法被殺。
10:10 官逐一讀出 39 名死者姓名
死因裁判官周慧珠逐一讀出 39 名死者的姓名、出生日期、職業及住址。
10:01 官先總結案件背景
死因庭 10 時開庭。死因裁判官周慧珠直接宣讀判詞。她首先總結死因研訊的背景，即 2012 年 10 月 1 日，港燈舉辦員工活動，安排員工及親友乘坐港燈的南丫四號及南丫二號，出海觀賞維港國慶煙花。從港燈南丫發電廠出海後不久，南丫四號在晚上約 8 時 20 分被港九小輪經營的海泰號撞穿油箱房和輪機房。由於油箱房和最尾的舵機房之間沒有水密裝置，舵機房亦一併入水，致南丫四號在 118 秒內沉沒，倒插入海面，造成 39 人死亡。
官續讀出死因庭召開的背景，指在 2012 年 10 月 22 日，時任行政長官指示召開調查委員會，查明海難的起因，就海上安全提出建議，防止事故再次發生。調查委員會發表報告，認為南丫四號迅速沉沒的主因，是油箱房和舵機房之間漏裝水密裝置。
南丫四號和海泰號的船長、兩名海事處人員事後被刑事檢控。死因裁判官基於導致死亡的原因和情況已在調查委員會調查過，決定不召開死因研訊。死者家屬入稟高院要求召開死因研訊，經上訴後，上訴庭下令圍繞 6 個議題召開死因研訊：
一、負責建造「南丫四號」的財利船廠，是否得知要為船隻安裝水密門？
二、財利船廠前船舶繪圖員張福初在計算破艙穩性出錯時，是否把責任推卸給曾任職財利的西班牙船隻工程師 Leizaola？
三、與「南丫四號」相撞的港九小輪「海泰號」船頭是否有加裝鋼片？
四、「南丫四號」艙口圍板的高度是否低於標準？
五、海事處是每年抑或隔年檢查「南丫四號」的艙門？
六、涉事海員懷疑超時工作？
官另提及，死因研訊共傳召 84 名證人作供，部分關鍵證人沒有出庭，當中有些無法追尋。至於有出庭的證人，他們於庭上要回憶多年前的事情，部分更超越 30 年以前，無可避免會出現記憶模糊、證供不一致等情況。官又指，本案共有 7 名死者家屬參與是次研訊，為確保結果完整，死因庭會同時就 39 名死者進行死因研訊。
09:50 家屬、各方代表陸續進入法院
死因庭預定 10 時開庭，遇難者家屬趙炳全、徐志盛、梁淑玲等，以及死因研訊主任李希哲、海事處代表大律師羅蔚山、家屬方大律師李峰琦及代表律師文浩正，在開庭前陸續進入法院。曾在研訊作供的海事處助理處長陳思賢亦有到場。
不設陪審團 由死因裁判官裁決
去年 5 月展開的死因研訊歷時 44 天，共傳召 84 名證人，包括 47 名海事處人員、7 名專家證人。研訊不設陪審團，由死因裁判官周慧珠審理。周在研訊首日指，希望研訊為失去摯親的家屬釐清一些事實，可為事件畫上句號。
由於海難後政府在 2013 年已召開調查委員會，是次死因研訊圍繞 6 個在調查委員會後出現的議題：
一、負責建造「南丫四號」的財利船廠，是否得知要為船隻安裝水密門？
二、財利船廠前船舶繪圖員張福初在計算破艙穩性出錯時，是否把責任推卸給曾任職財利的西班牙船隻工程師 Leizaola？
三、與「南丫四號」相撞的港九小輪「海泰號」船頭是否有加裝鋼片？
四、「南丫四號」艙口圍板的高度是否低於標準？
五、海事處是每年抑或隔年檢查「南丫四號」的艙門？
六、涉事海員懷疑超時工作？
原不召開死因庭 直接裁定「非法被殺」
39 名遇難者為區曉霖（終年 20 歲）、鄔寶甜（62 歲）、張月媚（30 歲）、許嘉偉（25 歲）、李瑞蘭（52 歲）、郭亮瑩（4 歲）、蘇貴媛（60 歲）、林日（80 歲）、司徒英（47 歲）、伍彩霞（57 歲）、郭文曦（3 歲）、張頌軒（10 歲）、徐蓮好（66 歲）、王惠娥（56 歲）、林基玉（70 歲）、比索志豪（7 歲）、梁頌彩（58 歲）、易慧（44 歲）、黃麗珍（75 歲）、黎翠玉（61 歲）、徐志偉（42 歲）、陳敏盈（24 歲）、陳榮基（56 歲）、鄭燕蘭（39 歲）、劉靜嵐（10 歲）、梁家杰（23 歲）、李詠梅（52 歲）、甄子祈（7 歲）、古文昌（24 歲）、趙少琼（52 歲）、林蔚懿（10 歲）、胡毓芬（57 歲）、傅玉靈（41 歲）、林嘉敏（30 歲）、劉文麗（26 歲）、陳巧鑾（55 歲）、鄭先鑫（64 歲）、何黃佩蘭（63 歲）、徐凱盈（10 歲）。
死因庭於 2020 年決定不召開研訊，直接裁斷遇難者「非法被殺」。3 名遇難者家屬認為事件成因未完全釐清，入稟要求高院下令召開死因研訊，2022 年一度被駁回，其後獲上訴庭裁定得直。
死因庭為 39 名遇難者一併展開研訊，其中 7 名遇難者家屬參與，分別為梁家杰、趙少琼、徐志偉、徐凱盈、區曉霖、李詠梅及黃麗珍，利害關係方包括建造「南丫四號」的財利船廠、香港電燈有限公司、海事處、經營「海泰號」的港九小輪控股有限公司。
CCDI-1075-1113/2012(MC)