2023 年，威爾斯親王醫院新生兒深切治療部內，早產女嬰 Angel 因輸注管活栓未開啟一度斷藥，同日身亡。經 6 日死因研訊後，5 人陪審團於周五（17 日）退庭商議逾一小時後，一致裁定事主「死於自然」，死因為「肺動脈瓣狹窄」和「早產併發症」。家屬聞判神情冷靜。
死因裁判官周至偉引導時指，若確認早產嬰在事故前有「存在的致命病況」，而醫療介入亦不能防止死亡，就算過程出現醫療不正確、疏忽，可裁死於自然。陪審團亦向醫管局提出建議，設立通報事故的「事故初步溝通機制」，平衡家屬的知情權及運作需要。
案情指，輸注管活栓未打開發生於凌晨大約 3 至 4 時，但家屬逾 12 小時、嬰兒死亡後才獲通報。死者的媽媽日前陳詞，永遠不會知道要是藥物能準確輸注，結果會否不同，更難過的是父母沒即時獲通知，若非有今次研訊，很多事情可能永遠不會被公開討論。
第五日研訊｜家屬落淚陳詞：疑點不能僅以「病人體弱」作結 盼女兒短暫生命改變社會
官：活栓關閉時間
約半小時或近一小時
死因裁判官周至偉引導時，總結 13 名證人供詞及其他證據指，陪審團應自行決定是否接納證供，並應就每項證據作獨立考慮，而證據顯示死者余沛霏（Angel，雙胞胎中的大 B）的根源性問題為「肺動脈瓣狹窄」和「早產併發症」，注射腎上腺素只能為女嬰爭取時間，改善身體生長狀況，而非作治療用途。
就兩名護士檢查輸注管活栓的情況，官引述護士張美蓮的供詞指，張曾在 6 月 13 日凌晨 3 時 10 分、25 分及 27 分三度檢查，均確定活栓已開啟。資深護士蘇立群則供稱，當日只確認溶液的劑量、速率，沒確認活栓開關，強調指引未有檢查活栓開關的要求。
至於活栓關閉的時間，官引述的張供詞指，她凌晨 3 時 50 分發現活栓沒有開啟，打開後不久才聽到儀器的警報響起。而案發時參與治療的第二當值醫生彭立欣、實習醫生趙芝瑛則供稱，凌晨 3 時 50 分至 55 分聽到警報響起才着護士檢查活栓，發現未開。彭早前供稱，推斷活栓「好大機會」3 時已沒打開。
官指出，如陪審團採納張的說法，活栓關閉的時間為凌晨 3 時 27 分至 50 分；若採納兩名醫生的說法，活栓關閉的時間則為凌晨 3 時 0 分至 55 分。
官：裁決結果與有否疏忽無關
官指出，是次研訊可達致「死於自然」、「死於意外」、「死於不幸」及「死因存疑」的裁決，陪審團應以「相對可能性」作裁斷。
官遂引述遺體剖驗報告指，女嬰的死因為「肺動脈瓣狹窄」及「早產併發症」，專家 Khair Jalal 也確認上述兩項死因屬「存在的致命病況」，故在簡單情況下，陪審團可考慮「死於自然」的裁決。
官續指，惟陪審團須一併考慮藥物事故與女嬰的死因是否存在因果關係。官引述專家供詞指，女嬰的情況在藥物事故前已屬危險，若陪審團接納她「存在致命病況」，醫療介入亦不能防止其死亡發生，就算過程出現醫療不正確、疏忽，可考慮裁定「死於自然」。
官又指，若陪審團接納女嬰本身沒危及生命的病況，則可考慮裁定「死於意外」或「死於不幸」，並引述案例指「意外」涉無法人為控制或無意的行為；「不幸」則涉故意但合法的人為行為，而該故意導致死亡。
官強調，即使陪審團達成「意外」或「不幸」的裁決，也不代表有有人犯錯。另指若陪審團無法以「相對可能性」作裁斷，則需作出「死因存疑」的裁定。
陪審團倡設機制通報家屬
4 男 1 女陪審團退庭商議逾一小時後，一致裁定事主「死於自然」，死因為「肺動脈瓣狹窄」和「早產併發症」。陪審團亦一致向醫管局提出建議，指應平衡家屬的知情權及運作需要，制定「事故初步溝通機制」，需列明通報性質、通報時限，通報人員職級、初步通報事故資料。
死者的父母余炳恒及羅嘉倩到庭聽取裁決，兩人聞判一刻神情冷靜。官向他們致以深切慰問。
死者母：若非有死因研訊
很多事可能永遠不會公開討論
羅嘉倩在研訊最後陳詞時哽咽，指 Angel 是生命只有一天的女嬰，她從沒機會像其他小朋友一樣奔跑、上學，甚或「叫一聲爸爸媽媽」，而 Angel 短短的一生，都在醫院中搏鬥、努力生存，並讓一家四口曾經短暫共處過。
羅續指，一直相信香港醫護人員和醫療體制，任何人都應有被盡力救助的權利，不能因為 Angel 病危、病情反覆，就否定她有一絲康復的可能，但現時他們永遠不會知道，要是藥物能準時、準確輸注到 Angel 體內，結果會否有不同。
更令他們難過的是，事故發生後父母沒即時獲得通知，反而要待 Angel 離世後才知悉。她認為若非有今次研訊，很多事情可能永遠不會被公開討論。
羅續說，家屬同意院方沒有逃避事件，並已作出改善，他們希望當真有效，隨即落淚泣稱，「我希望我哋兩公婆，係最後一對承受呢種錐心之痛嘅人。我哋只係希望我哋個女，短短嘅一生同埋佢經歷嘅一切，能夠為呢個社會帶嚟一絲改變。佢雖然喺世上停留咗好短時間，但係佢曾經被我哋兩公婆期待、被愛護、被珍惜。」
她續哽咽稱，「對醫院嚟講，佢可能係一個病人；對法庭嚟講，佢係一宗案件。但係對我哋嚟講，佢永遠係我哋個女。」
事發凌晨約 3 至 4 時
家屬逾 12 小時、嬰兒亡後獲悉
研訊時，羅嘉倩供稱醫生告知 Angel 的心肺功能出現問題，需與父母商討是否為她進行激烈心外壓搶救，她問醫生會否增加嬰兒的痛苦，醫生表示會。她與丈夫商討後決定放棄搶救。至 Angel 離世後，醫生才向他們解釋，輸藥醫療儀器曾出現約 30 分鐘停頓。威院院長當晚與丈夫會面，承認事件屬嚴重醫療事故，並向他們致歉。
羅隨後得知，輸藥儀器的輸注管活栓沒有開啟，導致強心藥未有注射到 Angel 體內，質疑院方在發生醫療事故後沒即時交代事件，更於沒提及事故的情況下，要求他們作出是否搶救 Angel 的決定，令家屬在不知情下放棄搶救。
案情指，輸注管活栓在凌晨約於 3 時至 4 時期間一段時間未有打開。威院新生兒深切治療部（NICU）小組主管、兒科專科醫生馬秉源作供時確認，在嬰兒離世之後，約下午 5 時才向家屬交代醫療事故，而他當時只提及自己對事件的初步理解，即活栓曾被關 30 分鐘、重啟後嬰兒的血壓回升。
被問及是否應更早向家屬披露，馬稱若有足夠資料應盡早交代，「但當時真係無足夠資料做到呢樣嘢」。
死者是早產嬰 出生翌日身亡
死者余沛霏（Angel）於 2023 年 6 月 12 日，在威爾斯親王醫院與同卵雙胞胎妹妹經剖腹出生。Angel 當時是 27 周 6 日大的早產嬰、體重僅約 1 公斤，翌日離世。妹妹則存活下來。
案件由死因裁判官周至偉連同 4 男 1 女陪審團共同審理。死因研訊主任為檢控官曾智宜。死者父母列席並參與提問，醫管局被列作利害關係方。
CCDI-478/2024(SH)