患有糖尿病及高血壓等長期病的 62 歲婦人，因女兒確診而被列作密切接觸者，不准離家。但她獨留在家超過兩日，仍未獲衞生署安排送往隔離設施。親戚最後於婦人女兒被送往隔離第 4 日後報警，發現她倒斃家中。死因庭周二（31 日）於西九龍裁判法院進行第二天死因研訊。 衞生署行政主任指，案發時先後有大型屋苑撤離行動，署方需要調派大量人手。令其他個案延後處理，雖然 12 月 9 日收到死者檢疫令，但因文件累積，兩天後才登記入系統。再於同月 13 及 15 日方致電死者，但不果。終在死者過身後，有記者向署方查詢，部門才得悉死者離世。
衛生防護中心護士孔鳳媚供稱，死者女兒趙海鈴確診後，她曾致電趙了解，獲告知趙與死者同住，得知死者患長期病，沒有新冠病徵，亦有提供署方緊急熱線。她沒有再詳問死者的病況。她填妥表格後，把個案上報予醫生。而密切接觸者等候被隔離期間，署方不會安排送飯。
護士：已盡快交文件予醫生
「我都同時間競賽」
死者女兒問及，為甚麼當時直至母親離世，署方仍未安排隔離，若有安排至少「有人照顧到佢」。孔指其工作範圍未能回答她，當她與趙通話後，她已填妥表格盡快交予醫生跟進，「我都同時間競賽」。
醫生謝翠婷則指，她在 12 月 9 日收到護士孔鳳媚呈交的表格，並即日向死者發出檢疫令，待專責小組跟進。有陪審員問，若表格顯示個案患嚴重糖尿病，會否優先處理。謝指會與上司商討，及致電查詢清楚。
行政主任：傳媒查詢後才翻查資料
始得悉死者離世
時任衞生署防護應變及項目管理部行政主任蘇暐琁供稱，部門在收到紙本檢疫令後，會輸入電腦系統，再聯絡他們。至於需時多久，蘇指要視乎情況，如本案案發前後，曾有大型撤離行動，包括葵盛邨及麗晶花園，需要優先處理，署方需要調派大量人手，而一些原本當天可處理的其他個案，便要延後至翌日才處理。
而 12 月 9 日收到，屬於死者的檢疫令，因文件累積，押後至 12 月 11 日才登記入系統，部門於同月 13 及 15 日方致電死者，但不果。被問及何時得知死者離世，蘇暐琁指當死者離世的消息被傳媒報道，有記者向署方查詢後，部門才翻查資料，終得悉死者離世。
裁判官問，為何當部門在 12 月 13 日未能致電死者後，15 日才再次致電。蘇指當時積累了不少個案，同事要處理完才能翻看資料，再次致電。而當時表格上，沒有死者親人的聯絡電話。
有陪審員問，每次撤離行動，令其他個案滯後多久。蘇指視乎撤離規模及次數，但如有連續行動，會滯後頗多，因為人手有限。陪審員追問署方會否因應需要增加人手，蘇指署方有其難處，有時亦難以緊急調配人手，但亦曾增聘非公務員合約員工協助。
死者另一名女兒則提及，據作供的胞妹所知，署方曾於 12 月 9 日聯絡母親。蘇指據署方記錄，他們 13 日才首次聯絡死者，但不肯定會否有其他部門的同事曾聯絡她。
事發時任職衞生署
退休警：署方已採多項改善措施
當時於衞生署防護應變及項目管理部任職的退休警司李宗健供稱，署方於 12 月 21 日已採取改善措施，以電郵代替紙本檢疫令；需要在限定時間內兩次致電隔離人士，若未能成功聯絡便會隨即通知警方。而長期病患或長者並非優先處理的組別。李另提及，署方於 2021 年 12 月，延聘大量退休警員加入行動組，又負責登記資料及致電密切接觸者。
有陪審員問及，若及早採取有關措施，是否可避免本案發生，但遭官制止，指認為證人無法回答此問題。陪審員質疑，2020 年 12 月進行的改善措施，其實均與改善人手無關。李回應指，部門人手已由較早前的約 17 人增添至 32人，而措施希望可避免遺漏隔離人士。
女兒：母患高血壓、糖尿病
須拐杖代步
死者呂淑嫻的女兒趙海鈴於 2020 年 12 月 8 日確診感染新冠病毒，翌日被送往亞博隔離檢疫，同住的母親患有高血壓、膽固醇、糖尿病及腎病，須每天注射胰島素及服藥，而且行動不便。母被列為密切接觸者，衞生署不准她離開寓所。但隨後兩天仍未安排隔離，其女兒未能聯絡死者。警方及消防於 12 月 12 日接報，破門入屋發現死者已離世，終年 62 歲。
本案設有 5 人陪審團，由死因裁判官周慧珠主理。家屬沒有律師代表，而衞生署則以利害關係方列席。
CCDI-367/2021(DK)