2018 年，患甲狀腺亢進的女子疑於服藥後出現罕見副作用，她三度向醫生梁鑫暉求醫，其後因咳血、呼吸困難而送急症，兩日後不治。死因庭 2022 年裁定她死於不幸。
醫委會 2025 年對梁鑫暉展開紀律研訊，周五（6 日）憲報公告指，梁涉 3 次診症時未就事主病情作適當診斷，未能識辨病症可能由服抗甲狀腺藥物誘發，行為未達應有水平，裁定梁須負上專業責任，判除牌 6 個月。
醫委會小組又說，梁應明白事主的死亡與他不恰當地處方類固醇有關，但從梁的陳述書看來，他未能展示汲取深刻教訓，「為保障公眾，在梁醫生真正改過自新之前，研訊小組不能容許他繼續行醫」。
研訊小組包括
食衞局前常秘李淑儀、張竹君
綜合報道、憲報公告及醫委會判辭，涉案事故發生於 2018 年，當時 48 歲的事主吳美寶，於 5 月因甲狀腺指數偏高，而向醫生楊永健求醫，並獲處方甲亢藥。而事主出現副作用時，楊正休假，事主遂於同年 6 月 11 日、14 日及 17 日，向另一醫生，即是次接受紀律研訊的梁鑫暉求診。梁當時執業約 17 年。
事主胞姊在事主去世後向醫委會投訴，梁被控兩項違紀罪，指他 3 次診症未作適當診斷，以及沒考慮事主正服抗甲狀腺藥物，而病症可能由藥物誘發。
研訊小組由 5 人組成，包括中大醫學院名譽臨床教授霍泰輝、中大醫學院教授黃至生、醫生張竹君、食物及衞生局前常任秘書長李淑儀。梁鑫暉則由律師司徒偉倫代表。
承認事實：
事主曾說因甲狀腺問題服藥
據承認事實，事主在 2018 年 6 月 11 日首次向梁求診時，報稱有流感症狀如發燒、喉嚨痛，並提及自己正就甲狀腺問題服藥。梁在身體檢查後診斷事主患急性扁桃腺炎，處方 3 天藥物包括抗生素。
事主當晚再求診，稱喉嚨痛持續，梁遂對其肌肉注射服他靈（Voltaren）以舒緩疼痛。兩天後梁着診所助理致電事主跟進病情，事主當時稱喉痛好轉，但胃腫脹，故診所指示事主覆診。
同月 14 日覆診時，事主稱已退燒、喉痛改善，惟身體檢查見其口腔內有口瘡、輕微牙齦炎、輕微扁核腺腫脹，梁診斷她為齦口炎，向其處方藥物包括潑尼松龍（Prednisolone）。17 日，事主再向梁求診，稱症狀改善，但因病人似乎「對治療產生反應」，梁遂處方另一藥物以舒緩狀症，其後事主未再向梁求診。
而梁承認，他在以上診症期間未適當診斷病人病情，又承認在提供治療時沒考慮病人正服抗甲狀腺藥物，未能識辨其病症可能是由該等藥物誘發。
事主送急症、兩天後不治
承認事實亦披露事主其後去向，指她在 17 日下午約 5 時咳出帶血痰液和呼吸困難，當晚約 7 時半送入北區醫院急症室。最初被診斷為肺炎而送入內科病房，其後病情惡化，出現嚴重呼吸衰竭，而送入深切治療部。翌日轉院至威爾斯親王醫院，持續惡化並出現嚴重心源性休克。
19 日，她因多種器官衰竭不治，終年 48 歲，死亡證的死因為「彌散性血管內凝血；肺炎；敗血症；[以及] 粒性白血球缺乏性」。
據報道，死因庭其後就事件展開研訊。2022 年 7 月，時任死因裁判官周燕珠裁定事主死於不幸。
專家：應考慮有嚴重惡性疾病
小組：未達應有水平
憲報公告引述醫委會研訊小組考慮的專家醫生意見，指事主感染情況持續一周未癒，醫生應考慮作出病人可能患有嚴重惡性疾病的診斷，適當行動包括進行緊急的全血像檢查，或轉介急症室。
而小組認為，雖然事主服用抗生素後未有併發症，但應特別關注其後出現的牙齦炎和牙齦萎縮情況，而梁未察覺可能出現嚴重情況，行為未達註冊醫生應有水平，故裁定梁的第一項專業上行為失當罪成。
研訊小組：不知併發症非藉口
小組再引述專家意見，指儘管「粒性白血球缺乏症」是罕見病，但此病可治療、可預防，惟事主罹患此病的可能性未獲考慮。而醫生應對正服抗甲狀腺藥物，而出現發燒、喉痛、牙齦潰瘍症狀的病人時，應保持高度警覺。
對此，公告引述梁 2022 年 12 月在陳述書稱，自己當年幾乎沒有治療甲狀腺功能亢進症患者的經驗，不知藥物「卡比馬唑」（Carbimazole）可致罕見併發症「粒性白血球缺乏症」，他慣常做法是把有關患者轉介至專科醫生進一步治理。
小組則強調，醫生為病人處方藥物時，有責任確保藥物治療適當，而梁不知悉「卡比馬唑」可致併發症，「這一點不能作為藉口以辯解他未能辨識病人所患病症」，可能是由抗甲狀腺藥物誘發的「粒性白血球缺乏症」。
小組續指，「真正的關鍵在於梁醫生既然已知悉病人正在服用抗甲狀腺藥物，理應確保即將處方的藥物適合病人」。小組又說，「要是梁醫生有用心查明病人所服抗甲狀腺藥物的名稱和特性，他為病人處方藥物治療前理應會先檢查其白血球數量，並建議她停用抗甲狀腺藥物」，遂裁定梁另一項違紀罪成。
研訊小組：真正改過自新前
不容續行醫
小組表示梁曾有一項違紀紀錄，雖然與本案性質不同，「可是，這令研訊小組更確信他在履行專業職責時欠缺勤懇盡責的態度」，又指小組「尤為關注的是梁醫生沒有用心查明病人所服用抗甲狀腺藥物的名稱。更嚴重的是，他懷疑病人受到感染時仍向她處方類固醇。」
小組引述專家意見解釋，梁向事主處方的「潑尼松龍」，即使短期服用亦會削弱病人自身抵抗力、掩蓋發炎徵狀，「此乃醫生應有的常識」。
小組遂決定判梁除牌 6 個月，並認為本案不宜暫緩執行命令，稱因事主是梁的新症，在他尚未妥善詢問病人所服抗甲狀腺藥物下，便對其處方藥物治療的做法「不容接受」，又指「遺憾的是，梁醫生未能理解到，他的不足之處不僅在於缺乏醫學知識，還在於他在醫療執業時不負責任的態度」。
小組續指，「梁醫生理應明白，正因他不恰當地向病人處方類固醇，使她受到卡比馬唑嚴重副作用的影響，最終導致她死亡」，惟梁在 2024 年 11 月的陳述書，仍稱其失誤僅在於未能診斷、識辨病人病症是藥物誘發的罕見病。
小組續指，梁「未能展示自己已從本案中所犯失當行為背後的不足之處汲取深刻教訓。為保障公眾，在梁醫生真正改過自新之前，研訊小組不能容許他繼續行醫」。
MC22/477