79 歲男病人入住明愛醫院等候接受白內障手術後，突出現腹痛等被轉至深切治療部，期間沒開氧氣樽。病人及後經搶救不治。經 4 日死因研訊後，4 女 1 男陪審團於周一（27 日）退庭商議約 1.5 小時後，一致裁定事主「死於自然」，死因為吸入性肺炎連帶敗血症。家屬聞判一刻神情冷靜，離開法院後直接登上私家車離開。
死因裁判官周至偉引導陪審團時，提及若陪審團認為，即使持續供氧，亦無法防止事主的病情，即病情屬潛在及致命疾病，便可裁斷事主「死於自然」。官另補充指，若陪審團認為供氧為醫療手段，即使在醫療過程中，醫護有任何不正確的治療，甚至沒有治療，亦屬「死於自然」。陪審團亦就案件向醫管局提出建議，強制護士定期每 3 至 5 年，就「氧氣樽使用守則」進行考核。
第四日研訊｜專家同意供氧與死因有關 引報告指眼科缺移送危重者經驗
死者陳全福於 2023 年 11 月 28 日逝世，終年 79 歲。案件由死因裁判官周至偉、4 女 1 男陪審團共同處理。死因研訊主任為檢控官何卓熙；明愛醫院、醫院管理局被列為利害關係方，由莊姓律師代表；死者的兩名女兒列席，沒律師代表。
官：轉移 ICU 時血氧下降至 80%
死因裁判官周至偉引導陪審團時，總結 11 名證人供詞及其他證據指，事主陳全福事發前，曾接受消化性潰瘍穿孔手術，亦曾多次接受腸阻塞的保守治療。
陳 2023 年 11 月 27 日入住明愛醫院，為兩日後的白內障手術進行血壓管理，當時陳稱入院一周前作嘔，昨日，即 26 日起出現腹痛及便秘，惟收症的眼科醫生檢查時，並無發現相關情況。
11 月 28 日凌晨 3 時，陳表示腹痛，服用收症醫生處方的止嘔藥、止痛藥；早上 9 時，陳出現輕微腹脹，血含氧量一度降低至 88%，遂為其提供每分鐘 5 公升氧氣，血含氧量之後回復至 95%。
經外科醫生及深切治療部醫生的診斷後，陳獲安排轉送至 ICU（深切治療部），並由眼科醫生、護士長及病人服務助理負責轉送，當時事主接駁至提供每分鐘 5 公升的便攜式氧氣。但醫護在電梯內，發現陳血含氧量下降至 80%，眼科醫生遂指示護士長加大供氧至每分鐘 9 公升。
官：抵 ICU 時血氧下降至 71%
證供續指，事主於早上 11 時 11 分被轉送至 ICU，當時陳昏迷，血含氧量再下降至 71%，ICU 護士隨即發現，氧氣瓶處於關閉狀態。事主其後出現心室顫動、心臟驟停，惟搶救無效，同日中午離世，當時臨床診斷其死因為腸阻塞、敗血症、吸入性肺炎。
經遺體剖驗後，病理科副顧問醫生推斷直接死因為吸入性肺炎連同敗血症，死前一段時間出現的非直接前因，則為沾黏性腸阻塞。官指出，全部作供的醫生及專家均同意上述死因。
官：沒證供指「未打開氧氣瓶係死因」
就家屬指「氧氣瓶冇打開屬於另一個死因」，官引述供詞指，護士長陳少媚供稱，當她拔出接駁牆身氧氣的喉管後，就交給護士戚慧芝處理，期間曾向其交代供氧量為每分鐘 5 公升；後來轉移事主時，亦曾經調高供氧量至每分鐘 9 公升，但一直沒留意氧氣瓶是否打開。護士戚慧芝則供稱，當時只將供氧量調較為每分鐘 5 公升。
至於氧氣樽沒打開時長，護士長陳少媚指，由拔出牆身喉管至在 ICU 發現氧氣樽未有打開，過程「只係 1 分鐘多啲」；眼科醫生譚宇平指，他全程從沒接觸氧氣瓶，料沒供氧歷時「5 分鐘或者係更加短」；專家證人則指，暫停供氧時間為 3 分鐘。
專家又指，供氧為醫療手段，以支援身體運作，並非用以治療腸阻塞、敗血症及吸入性肺炎，但運送過程未能確保氧氣正常供給，可能導致死者病情轉壞。
官強調，庭上並無醫生、專家指「未有打開氧氣瓶係死因」，若陪審團接納剖驗報告，事主直接死因為吸入性肺炎連帶敗血症。
官：證供指死因為身體自發
官引述專家證供指出，陳在事發當日早上 9 時後出現的情況已屬「緊急地步」，當時唯一曾處方的藥物僅為止嘔藥及止痛藥。惟官強調，沒有任何醫生供詞指出，上述藥物會導致陳的病情，而專家亦指止嘔藥理應無法完全防止作嘔，但若藥可完全發揮其功用，或可防止穢物進入肺部及後續的發炎。
就「氧氣瓶事故是否與死者情況有關」，官引述專家供詞指，相信陳在事發當日早上 9 時，已出現腸阻塞、吸入性肺炎及敗血症，停氧事件發生則在病發後。證供亦顯示，事主只有 1 個肺葉可正常運作，其餘 4 個肺葉已感染，故專家都無法判斷氧氣樽沒打開，是否可以逆轉病情甚至死亡。
官另指出，ICU 醫生、解剖的病理科副顧問醫生及專家均確認，腸阻塞、吸入性肺炎及敗血症為身體自發，可致命的病況。
官：裁決結果與有否人為疏忽無關
官指出，是次研訊可達致「死於自然」、「死於意外」，以及「死於不幸」的裁決。
官引述案例指，事主的腸阻塞、吸入性肺炎及敗血症出現於停止供氧前，若陪審團認為即使持續氧氣，亦無法防止上述病情，即病情屬潛在及致命疾病，陪審團可裁斷事主「死於自然」。
官補充，若陪審團認為供氧為醫療手段，即使在醫療過程中，醫護有任何不正確的治療，甚至沒有治療，亦屬「死於自然」。
官續指，若事主的病況不會在任何方面危害生命，惟最後導致死亡的結果，則可考慮裁斷為「死於意外」或「死於不幸」。
官另強調，三項裁決結果與是否有人疏忽是「無關係」，就算陪審團裁定為「死於意外」或「死於不幸」，並不代表有醫護需為過失負上責任，或暗示有人犯錯。
明愛醫院：會跟進建議
明愛醫院發言人回覆《法庭線》查詢時指，知悉及尊重死因裁判法庭的裁決，會跟進陪審團提出的建議。院方又表示，已推行一系列措施，加強運送危殆病人程序的安全，及透過不同平台，提醒醫護人員使用氧氣瓶的注意事項，早前亦分階段，在公立醫院引入智能氧氣瓶取代傳統的氧氣瓶。
明愛醫院稱，對病人離世感到難過，再次向家屬致以深切慰問，並會繼續為家屬提供所需協助。
CCDI-989/2023(SH)