2012 年造成 39 人死亡的南丫海難，事隔近 13 年，去年 5 月召開死因研訊。經過 44 日研訊，死因裁判官周慧珠周三（21 日）裁定，39 名死者非法被殺，同時分析關鍵的水密門議題。
事發後，南丫四號被揭最後兩個船艙之間沒裝上水密門，財利船廠董事羅愕瑩庭上供稱，設計階段已決定不裝水密門，遭家屬方及海事處質疑撒謊以掩飾漏裝。官指分析證據後，信納羅的說法誠實可信，與他在 2013 年調查委員會的供詞無出入，認為不裝水密門是「有意識的設計決定，非漏裝或疏忽」。
官又指，南丫四號當年建造時，已符合「一艙進水不沉」的標準，而船隻在海難中被撞穿兩艙，「不應因為後來發生一個超出船隻安全標準的意外，導致大量人命傷亡，而否定當時的設計選擇」。官又質疑，部分專家證人受海難結果影響，「事後孔明」認為應有水密門，故對他們的意見只會給予有限比重。官周四續就其餘五項議題裁決。
政府發言人表示，正密切留意死因庭的裁決，重申十分重視事件，事故後已在不同層面進行調查，並落實各調查報告提出的切實可行建議，避免類似事故再發生。
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官裁船廠不裝水密門非疏忽 遺屬：極度失望、匪夷所思
遺屬庭外受訪指，對裁決感到極度失望、匪夷所思，其中梁淑玲指，「消失的水密門」對意外造成很大影響，聽審時發現海難涉及失誤，「但係我今日聽嘅結論，係冇人有問題，係冇人有錯。」另有入稟家屬首次到庭旁聽，慨嘆「咁多年嚟為咩，本來想搵到消失嘅水密門，原來唔重要」。（見另稿）
官：36 人死於溺水 3 人死於多處創傷
死因裁判官周慧珠甫開庭，直接宣讀判詞。遇難者家屬趙炳全、徐志盛、梁淑玲、區國輝等坐在近親席旁聽。
官總結本案背景指，2012 年 10 月 1 日晚上，南丫四號被海泰號撞穿油箱房和輪機房，由於油箱房和最尾的舵機房之間沒水密門，3 艙一併入水，南丫四號在 118 秒內沉沒，造成 39 人死亡，包括 8 名小童。
死因裁判官原考慮事件於 2012 年已召開調查委員會，加上警方刑事調查先後檢控兩名船長及兩名海事處人員，認為已有足夠證據裁定死因，毋須召開死因研訊。及後上訴庭裁定家屬上訴得直，基於公眾利益下令召開死因研訊。
研訊共傳召 84 名證人，有關鍵證人因無法聯絡或身體情況未有出庭。至於有出庭的證人，官指事隔多年，難免有證人因記憶模糊，證供不一致。
官逐一讀出 39 名死者的姓名、出生日期、職業及住址（見文末），並總結指 39 名死者當中，36 人死於遇溺，另 3 人即區曉霖、許嘉偉及徐凱盈，則分別死於創傷性窒息及身體多處創傷。兩船長事後被定罪，定罪不但達民事舉證標準，亦滿足刑事定罪的標準，因此根據「相對可能性」原則，裁定 39 名死者「非法被殺」。
官分析財利董事羅愕瑩證供
死因研訊探討的 6 項議題，官周三只讀畢議題一的決定，即：負責建造「南丫四號」的財利船廠，是否得知要為船隻安裝水密門？
官先分析財利董事羅愕瑩的供詞，及其對「船總長一成」規定（下稱 0.1 規例，規定當船艙長度不足船總長一成，計算抗沉數據時須與鄰艙合併當一艙計算）的理解。
羅作供時指，1994 年將南丫四號圖則外判予新加坡繪圖公司 Naval-Consult。他後來發現若在南丫四號安裝水密門，會令最尾的舵機房過短，不符海事處「0.1 規例」，故與外判公司董事 John Lim 商討後，決定不裝水密門，將兩艙打通。此說法遭家屬方及海事處質疑，與羅 2013 年於調查委員會的供詞有出入。
官認為，當年調查委員會聚焦探討兩船為何相撞，沒機會深入了解羅本人對「0.1 規例」的理解，死因研訊則更仔細探討水密門的問題。在分析羅的證供後，官認為羅在調查委員會及在死因庭的說法「沒有實際出入」，僅著眼點不同，均顯示他認為「0.1 規例」規管船艙長度。
官續指，羅考慮到南丫四號尾艙，長度不足船總長度一成，認為不符「0.1 規例」，故決定不裝水密門。同時，由 Lim 撰寫的初步穩性計算書，均顯示兩艙之間沒有水密門，可見沒有水密門屬設計決定，非事後作辯解。官補充指，即使事後發現，羅對「0.1 規例」的理解不完全準確，但他確曾考慮該規例而決定不裝水密門，不涉誤導。
官：羅作供態度直接、誠實可靠
至於家屬方質疑羅撒謊，以掩飾財利漏裝水密門，官認為不符常理亦沒證據支持，因財利聲譽早於調查委員會時已受影響，「財利會一直與香港史上最嚴重之一的海難扯上關係」。官又認為，若羅要編造證供，應於更早階段、而非相隔 10 多年，當所有民事訴訟已完成才提出。
官續指，羅庭上作供直接，不試圖掩飾，被質疑時僅簡單回應不記得，沒有反駁，裁定羅為誠實可靠證人。
至於有其他南丫四號的圖則，顯示最後兩艙之間為水密（WT），官接納繪圖公司董事 John Lim 供詞稱，是其繪圖員出錯。
官：羅非唯一以為「0.1 規例」與船艙設計有關
針對「0.1 規例」應如何理解，海事處一方指，規例僅與計算穩性數據相關，與船艙長度無關。羅愕瑩在庭上被盤問時承認，他一直錯誤理解規例與船艙的長度有關。
官指出，羅並非唯一證人如此理解，提到其下屬、財利前經理張泉佑，甚至多名海事處證人，包括時任驗船主任梁維學、前助理處長廖朝暉及蔡志全等，均供稱船艙須避免長度少於船總長一成。官續指，有專家亦同意「0.1 規例」會影響船艙布局，可見「0.1 規例」不只是計算上的考慮，亦是設計船隻時須考慮的因素。
官：設計符合安全標準 不能因死傷而否定
官另指，專家及家屬方都同意，南丫四號在 1996 年建成時，確實符合「一艙進水不沉」的標準，「當時沒有任何法規，要求南丫四號滿足更高規格的安全標準」，是後來增加壓載物後，才違反了標準。
官強調，南丫四號在海難中被撞穿兩個船艙，已超出安全標準，「不應因為後來發生一個超出船隻安全標準的意外，導致大量人命傷亡，而否定當時的設計選擇」。
官：有專家受海難結果影響分析
至於多名船舶工程專家認為，南丫四號的設計原意應有水密門，官認為眾專家沒充分參考 John Lim 撰寫的初步穩性計算書，當中反映了設計原意，是將舵機房和油箱房合併為一艙，沒有水密門，又指專家沒考慮到財利與港燈合作多年，已建立一定信任，更改標書是貫常做法。而當財利有任何改動，只要港燈沒提出異議，就形同默許。
官又提到，Robert Vart、Martin Renilson 等專家的意見，受海難結果影響，「事後孔明」認為應有水密門，雖然從海上安全角度「可以理解」，但他們卻忽略了南丫四號，當年已符合「一艙進水不沉」標準，故法庭對專家就設計原意的意見，只會給予有限比重（attach limited weight）。
官：標書不能反映設計原意
至於庭上曾質疑，根據標書南丫四號要有 5 個水密艙壁，而之後沒有紀錄顯示有更改設計。羅作供時解釋，標書只作投標之用，不能作準。官亦認為標書僅供港燈了解船隻基本結構，實際設計其後會由財利負責。而財利後來提交的修訂總佈置圖，才反映財利的設計原意，即半格艙壁為通道口，沒有水密門。
官：不裝水密門屬有意識設計決定
此外，負責建造船殼的梧州船廠曾傳真去信，通知財利船殼運抵香港後，財利須於舵機房與油箱房之間安裝水密門。海事處及家屬方質疑，此傳真可證明設計原意是有水密門，而財利曾透過中介回覆該傳真。官認為，該回覆未能證明設計原意會安裝水密門，又指相較於傳真，更依賴圖則以判斷財利的設計原意。
官總結指，針對首項議題，即水密門議題，在衡量相對可能性後，裁定財利船廠不裝水密門的決定，「是一個有意識的設計決定，而非漏裝或疏忽」。
CCDI-1075-1113/2012(MC)