2012 年造成 39 人死亡的南丫海難，死因裁判官周慧珠於周四（22 日）繼續宣判，指海事處在審批圖則及穩性計算時，未能察覺船體結構與圖則不符，揭示處方系統存在缺陷，而海事處亦承認驗船人員警覺性不足，須加強培訓。
惟家屬方期望海事處隔年檢船時核對圖則，確保結構與原本設計相符，官認為是要求「以近乎完美的標準檢查」，忽視了驗船人員的工作量及所耗費的時間，不可行、亦不切實際。有家屬聞言拍抬，其後集體離庭。
官在家屬缺席下總結指，儘管缺少水密門加快南丫四號下沉，但這並非設計出錯，亦沒違反當年任何規例，重申事故最根本的問題是，南丫四號作為以「一艙進水不沉」為標準的船隻，在事故中被撞穿兩艙。
另外，官指時任驗船主任梁維學，在死因研訊及 2013 年委員會上的證供有重大差異，無法以「記錯」或誤會作解釋，懷疑他作假證，將事件轉交律政司跟進。律政司回覆《法庭線》查詢指，會研究死因裁判官的裁斷和相關資料，再決定適當行動。
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遺屬：追究13年換來官指「不切實際」 有愧於離世家人
首日裁決｜官裁39名死者非法被殺 船廠有意識不裝水密門非疏忽
家屬在庭外受訪指對裁決極度失望和不滿。梁淑玲指，追究 13 年換來「不切實際」四字，有愧於離世家人；徐志盛形容，官說法如「手術成功但病人死了」，「法例上面你冇錯，但係死咗 39 個」；趙炳全則指，裁決帶來「十萬個問號」。（見另稿）
死因裁判官周慧珠周三（21 日）裁定，39 名死者非法被殺，針對南丫四號舵機房和油箱房之間的半格艙壁沒裝上水密門，官裁定屬財利船廠「有意識的設計決定，非漏裝或疏忽」，並認為南丫四號部分圖則顯示該艙壁為水密（watertight），是外判繪圖公司的繪圖員出錯。
海事處驗船沒釐清水密門問題
研訊另一焦點，是海事處由 1995 年審批圖則、新船檢驗，至每年驗船，為何都沒發現船體結構與圖則不符。官周四繼續宣讀判詞，分析海事處在事件的角色。
就家屬方質疑，海事處由 1997 年至 2012 年，共錯過了 8 次機會，隔年為南丫四號做年檢時都沒發現半格艙壁無裝水密門，質疑人員只要帶同圖則核對，就會發現問題。
官引海事處陳詞指，年檢應集中檢查船身狀況，例如有否損耗或未經批准改裝，但同意在新船檢驗時應察覺到水密門的問題，承認驗船督察的警覺性不足，須加強培訓。
官：要求年檢核對圖則「不切實際」
有家屬聞言拍枱、中途離席
官指出，家屬方主張海事處應在年檢時仔細檢查，發現及修正水密門問題，但這並非年檢的要求，法例亦沒有要求船隻必須在半格艙壁安裝水密門。
即使驗船督察發現半格艙壁無水密門，根據專家證人 Neville Anthony Armstrong 在調查委員會的證供，修正方法亦非加裝水密門，而是移除壓載物或增加浮力，「家屬方對年檢有不足的批評，是基於海事處應在年檢時仔細檢查，繼而加裝水密門，惟這個前設是站不住腳的」。
官續指，家屬方期望海事處年檢時核對圖則，修正結構問題「在我看來是不可行、不切實際，亦不符合年檢的目的」。此時，近親席傳出拍枱聲，其後亦有遺屬拭淚。
官亦強調，新船檢驗和年檢性質不同，後者是關注船隻運行後的狀態，並非重新審批設計，要求督察重新檢查圖則，是忽略了驗船人員的工作量及所耗費的時間，「家屬方是要求驗船督察以近乎完美的標準檢查，這是事後孔明的看法，並未有意識到督察每日需要檢驗不同船隻」。
所有旁聽的家屬中途離席，有人離庭時喊：「侮辱智慧！」，與家人在庭外相擁而泣。
官：水密門揭示海事處系統缺陷
官下午在家屬缺席下，繼續讀判詞。她重申，南丫四號建造時已符合「一艙進水不沉」標準，因此水密門的問題，關鍵並非它應否安裝，而是海事處作為監管機構，為何於批圖及穩性計算時未有發現差異，揭示海事處系統存在缺陷。
處方在 1995 年審批南丫四號圖則時，時任驗船主任黃志堅確認在「總佈置圖」上，半格艙壁沒有標示水密門，但他基於其他圖則顯示該處是水密艙壁，故假設船廠會根據《小輪及渡輪驗船指示（1989 年）》（藍書）在通道口安裝水密門。
官認為在圖則上，應清晰顯示是否裝水密門「而非任由他人估計或期望會安裝」，惟黃沒有提出疑問、標示備註、或要求船廠安裝水密門，基於假設便批出圖則。
官：處方審批計算書出錯 無措施阻錯誤持續
除了圖則出錯，財利在 1996 年向海事處提交穩性計算書，當時財利繪圖員張福初，錯誤假設舵機房和油箱房之間有水密門，當成兩個獨立船艙計算。張於調查委員會解釋，圖則不清晰，但他相信半格艙壁有水密門，故以此為基礎計算，留待上司 Jon Leizaola 及海事處審批；Leizaola 則指，他只負責行政工作，技術問題非由他負責。
官認為，按 Leizaola 資歷及職位，相信其職責並非只負責行政工作，認為他是想逃避責任；而張的行為則反映，財利內部缺乏清晰的監督架構及明確分工，導致他完成工作後，假定上司或海事處會核對。官認為，張並非意圖推卸責任，而是源於制度監管不足，財利沒清晰界定責任範圍。
雖然 1996 年的穩性計算書出錯，但當時南丫四號仍符合「一艙進水不沉」要求。惟在 1998 年增加壓載物後，數據已不符規定，惟海事處審批在 1996、1998 及 2005 年 3 份穩性計算書時，均沒有發現問題。
官認為，海事處督察每一次均依賴上一份錯誤的穩性計算書，重覆以舵機房為水密艙的錯誤基礎計算，亦從來沒有應用「船總長度一成」規例（簡稱 0.1 規例），其中高級驗船督察何啟德、麥溢威、驗船主任梁維學，更供稱他們不熟悉 0.1 規例，不知道兩艙應合併計算。
驗船主任覆核下屬的計算書時，亦沒重新計算，僅檢查船有否浸過限界線，官指這顯示海事處「以假設取代覆檢，沒有預防措施，確保技術錯誤不會持續下去」，這項覆核程序，未能有效發現錯處，反映了系統上的缺陷。
官：設計僅抵禦「一艙進水」 事故中兩艙進水
不過，判詞重申，南丫四號以「一艙進水不沉」的安全標準建造，而船隻在事故中被撞穿兩艙，故海事處的缺失在於 1998 年南丫四號增加壓載物後，處方沒發現該船已不符「一艙進水不沉」的標準，「不在於沒有將南丫四號變成一艘『兩艙進水不沉』的船」。
官引述專家 Armstrong 的意見指，即使在 1998 年發現問題，修正方法是減少壓載物，而非加裝水密門。官認為當時的補救措施，是以滿足「一艙進水不沉」為目標，而非滿足更高的「兩艙進水不沉」，亦非加裝水密門，南丫四號亦只能繼續抵禦「一艙進水」。
官又引專家指，儘管缺少水密門加快南丫四號下沉，但最根本的問題是，南丫四號作為以「一艙進水不沉」為標準的船隻，在事故中被撞穿兩艙。而沒有水密門，只是在這種已超出設計要求及當時法規的極端情況，才變得關鍵。
官轉交律政司跟進梁維學有否誠實作供
至於家屬方質疑海事處時任驗船主任梁維學作假證，官認為，梁於死因研訊及調查委員會的作供，的確有重大差異。
梁在 1996 年覆核由下屬審批的穩性計算書。官指，梁於 2013 年獨立調查委員會作供時，能清楚解釋如何應用「0.1 規例」，亦說明規例適用於南丫四號。惟在死因庭則供稱，當年不認識此規例，不知道要把南丫四號最後兩艙，視作一艙計算。
官考慮其資歷，曾於英國勞氏船級社（Lloyd’s Register）工作、擔任驗船主任，認為當中的差異不能合理地以記憶力衰退或誤會作解釋，法庭嚴重懷疑他是否有提供真確的證供，認為需轉交律政司跟進，以採取適當行動。
官：海泰號船頭加鋼片應通知海事處
另外，判詞亦裁斷研訊的其他議題，包括「海泰號」船頭有否加裝鋼片、南丫四號艙口圍板高度是否低於標準、涉事海員懷疑超時工作。
官總結證供，指該鋼片於事故前已剝落、待維修，而多名專家亦認為，鋼片僅兩毫米厚，即使存在，對撞船的損毀程度亦沒有影響；惟即使鋼片帶來的影響有限，對船隻的水密結構仍有潛在風險，財利有任何改動應該通知海事處。
圍板高度方面，南丫四號內側圍板僅 190 毫米高，未達海事處所訂的 300 毫米標準。官接納專家證供，只要外側圍板的高度達標，已經滿足要求，故內側圍板高度不達標，與南丫四號沉沒亦無因果關係。
官指船員工時非法庭可獨立處理
至於海員超時工作的問題，官認為，雖然有一名船員稱撞船時有點疲倦，但沒證據顯示這與海難有因果關係，港九小輪及其他船公司亦沒收到工時過長的投訴。官認為船員 24 小時雙更工作制的問題，並非法庭可以獨立處理，單靠海事處亦無法達到有效改革，需各持分者，包括營運公司、工會一同參與。
死因庭提 14 項建議
官總結，法庭明白在研訊揭示的問題，均是 10 至 30 年前的做法，亦知悉事後財利、港燈、「尤其是海事處」均有落實改善措施，故死因庭針對處方提出的建議，並非要求徹底改革，而是改善及持續實行現有的措施。14 項項建議如下：
對海事處：
- 繼續與船廠、營運商和專業團體保持定期溝通，確保實際運用規例時有清晰理解
- 實施申報系統，要求船東每次驗船前，確認前次驗船以來有否改動
- 繼續檢討海員工時和休息安排，集中識別日常運作觀察到海員出現疲勞的風險，非引入新的硬性規則
- 繼續以本地船隻諮詢委員會為平台，檢討海員工時和休息安排
對財利船廠及其他船廠：
- 在船舶建造審批後有任何改動，不論是否影響結構或穩性，必須通知海事處
- 為每艘建造中的船舶採用正式「檢查與測試計算」，提供清單列明所有須檢查和測試項目
- 備存清晰且最新的組織架構圖，明確界定參與船舶設計、穩性計算及監督建造的人員職責，匯報從屬關係
- 維持文件管控制度，確保所有設計和建造圖紙妥善更新及交互核對
- 建立中央檔案庫，保留每艘船所有設計圖紙、穩性數據、審批通訊和驗船紀錄
對港燈：
- 確立正式的船舶驗收和移交程序，確保每艘新船經獨立驗證，核實符合合約規格和經海事處審批的圖紙，尤要注意水密完整性和穩性特徵
對港九小輪及其他提供專線載客服務的持牌渡輪營辦商：
- 透過定期簡報加強海員對疲勞的認知，確保了解在疲勞狀態下工作的風險，以及在情況所需時申報不適宜執勤的責任
- 對海員保持開放渠道，讓他們無懼處罰下提出與疲勞相關的憂慮
- 實施常規流程，收集海員對工時和疲勞的反饋
- 為舵手和船員提供定期航行和雷達培訓
官：任何裁決均無法抹去損失
官最後指，這場海難奪去 39 條生命，罹難者的家屬及摯愛因而承受的沉重損失，任何裁決或建議，均無法抹去。惟希望是次死因研訊的裁斷，可以為各方提供一定程度的理解，並確保已汲取應有教訓。隨着研訊結束，希望在 2012 年 10 月 1 日痛失的 39 條生命，能持續提醒所有相關人士，包括船廠、監管機構、船公司，以及整個社會，須時刻維持最高海事安全標準與警覺性。
CCDI-1075-1113/2012(MC)