2012 年造成 39 人死亡的南丫海難，死因裁判官周慧珠周三（21 日）裁定，39 名死者非法被殺，又指財利船廠董事羅愕瑩誠實可信，認為南丫四號不安裝水密門，屬財利船廠「有意識的設計決定，非漏裝或疏忽」。
有遺屬指，對裁決感到極度失望、匪夷所思，指「消失的水密門」對意外造成很大影響，聽審時發現海難涉及失誤，「但係我今日聽嘅結論，係冇人有問題，係冇人有錯。」
死因裁判官周四就餘下 5 項議題作出裁決，包括：與南丫四號相撞的「海泰號」船頭有否加裝鋼片、南丫四號艙口圍板高度是否低於標準、海事處是每年抑或隔年檢查南丫四號艙門、涉事海員有否超時工作等。
首日裁決報道：
首日裁決｜官裁定39名死者「非法被殺」 船廠有意識不裝水密門非疏忽
首日裁決｜官裁船廠不裝水密門非疏忽 遺屬：極度失望、匪夷所思
17:15 港燈：會審視判辭，可行情況下落實改善建議
港燈於完整判辭頒布後發新聞稿，指尊重死因庭的裁決。港燈發言人指，事故對公司極為沉痛，再一次向已離世的同事和其他罹難者的家屬致以最深切的慰問。港燈亦表示，事故後已根據調查委員會建議，檢討及落實多項措施。就死因庭的建議，港燈稱會仔細審視判辭內容，並評估任何可以進一步提升安全及管理水平的空間，在可行的情況下予以落實。
16:28 遺屬：是次研訊「絕對不會是 Closure（完結）」
遺屬趙炳全、徐志盛、梁淑玲庭外受訪指，感謝傳媒多年來跟進、報道，又指對裁決極度失望、極度不滿。其中梁淑玲稱，當官形容遺屬要求海事處每年核對圖則是「不切實際」，他們在審訊途中「嬲到拍枱走人」。
梁淑玲表示：「對於呢四個字，我只可以講銘記於心」，指「13 年到頭來換咗呢四隻字——不切實際」，又強調是次研訊「絕對不會是 Closure（完結）」。徐志盛指，裁決不僅向家屬交代，質疑是否可以釋除公眾疑慮；趙炳全則指，裁決帶來「十萬個問號」。
16:10 官：任何裁決均無法抹去損失
官最後指，這場海難奪去 39 條生命，罹難者的家屬及摯愛因而承受的沉重損失，任何裁決或建議，均無法抹去。惟希望是次死因研訊的裁斷，可以為各方提供一定程度的理解，並確保已汲取應有的教訓。隨着死因研訊結束，希望在 2012 年 10 月 1 日痛失的 39 條生命，能持續提醒所有相關人士，包括建船人士、監管機構、營運船公司，以及整個社會，須時刻維持最高海事安全標準與警覺性。官最後表示，法庭感謝各專家的貢獻、水警的調查，以及研訊主任及各法律代表，在本案涉及複雜船隻技術問題的案件中提供協助。
15:32 官轉交律政司跟進驗船主任有否誠實作供
家屬方早前質疑，海事處時任驗船主任梁維學涉嫌作假證，建議轉介執法部門跟進。時任驗船主任梁維學負責在 1996 年覆核由驗船督察審批的南丫四號穩性計算書。該計算書沒有應用「船總長一成」規例，把南丫四號的舵機房及油箱房視為兩個獨立船艙，而海事處無人發現。梁供稱，當年剛加入本地船舶安全組，不太熟悉工作要求，亦不認識「船總長一成」規例，不知道計算抗沉數據時，南丫四號船尾的舵機房和油箱房，應視作一艙計算。他在海難發生後才知道此規例。
官認為，梁於死因研訊及調查委員會的作供，有重大差異。梁於 2013 年獨立調查委員會的供詞提到，其職責包括審批驗船督察的計算書，他清楚地解釋 0.1 規例，亦說明規例適用於南丫四號。
官續指，當他於死因庭被質疑說法時，他亦無法解釋，只表示自己不記得當時是否知道此規例。官考慮其資歷，他有英國勞氏船級社（Lloyd’s Register）驗船員資格，擔任驗船主任。對於他於調查委員會的證供，官認為當中的差異不能合理地以記憶力衰退作解釋，法庭亦嚴重懷疑他是否有提供真確的證供，認為適當的做法是把事件轉交律政司跟進，再採取適當行動。
15:20 官對研訊各方提出建議
對海事處：
- 繼續與船廠、營運商和專業團體保持定期溝通，確保實際運用規例時有清晰的理解
- 實施申報系統，要求船東每次驗船前，確認前次驗船以來有否任何改動
- 繼續檢討海員的工作時間和休息安排，集中識別日常運作中觀察到海員出現疲勞的風險，而非引入新的硬性規則
- 繼續以本地船隻諮詢委員會為平台，檢討海員的工作時間和休息安排
對財利船廠及所有建造與南丫四號相同的第 I 類船舶的船廠：
- 在船舶建造審批後進行任何改動，必須通知海事處，不論該改動是否影響船舶結構或穩性
- 為每艘建造中的船舶採用正式的「檢查與測試計算」，提供全面的清單，列明所有須檢查和測試的項目
- 備存清晰且最新的組織架構圖，明確界定參與船舶設計、穩性計算及監督建造的人員職責，匯報從屬關係
- 維持文件管控制度，確保所有設計和建造圖紙妥善更新及交互核對
- 建立中央檔案庫，保留每艘船的所有設計圖紙、穩性數據、審批通訊和驗船紀錄
對港燈：
- 確立正式的船舶驗收和移交程序，確保每艘新船經獨立驗證，核實符合合約規格和經海事處審批的圖紙，尤要注意水密完整性和穩性特徵
港九小輪及其他提供專線載客服務的持牌渡輪營辦商：
- 透過定期簡報加強其海員對疲勞的認知，確保充分了解在疲勞狀態下工作的風險，以及他們負有在情況所需時申報不適宜執勤的責任
- 對海員保持開放渠道，讓他們無懼處罰下提出與疲勞相關的憂慮
- 實施常規流程，收集海員對工時和疲勞的反饋
- 為舵手和船員提供定期航行和雷達培訓
14:57 官：海難反映海事處內部系統性缺失
官認為，海難反映海事處內部的系統性缺失，這個缺失並非需否裝水密門，而是後來無人發現水密門沒被安裝，反映海事處作為監管機構的不足。在驗船主任黃志堅審批南丫四號圖則時，他錯誤地假設船廠會根據「藍書」在通道口安裝水密門，而非直接向船廠查詢。但在圖則上，「應該清晰顯示是否裝水密門，而非任由他人估計或期望會安裝」。
在 1996、1998 及 2005 年審批 3 份穩性計算書時，海事處亦出錯，依賴第一份錯誤的穩性計算書，重覆以油箱房和舵機房都為水密船艙的錯誤基礎計算，亦假設船的結構已獲核准。其中在 1998 年增加壓載物後，船的重量理應上升，海事處卻沒發現計算書上的重量反而下降。
官續指，驗船主任審批計算書時，沒有重新計算穩性數據，僅檢查船有否浸過限界線，反映海事處「以假設取代覆檢，沒有內部措施，確保錯誤不會重覆」，當中驗船主任梁維學、麥溢威，更供稱他們不知道「0.1 規例」，不知道兩個船艙理應分開計算。
14:52 官：不同意家屬方指海事處未承認不足的陳詞
官續指，南丫四號的設計標準及當年的規管要求是「一艙進水不沉」，若沒有人出錯，該船會是一隻能抵禦「一艙進水」的船；即使發現該船不符合「一艙進水不沉」標準，當時的補救措施亦會是要達到該標準，而不會要求它達到更高的「兩艙進水不沉」標準。
官引專家 Martin Renilson 及 Simon Burthem 的證供，指兩人確認假如南丫四號沒有增加壓載物，穩性數據顯示它能符合「一艙進水不沉」標準。但兩人都同意，它在 2012 年相撞後仍然會沉沒，儘管會延後 20 至 60 秒，但這時間仍然不足以讓人安全撤離。
官並引獨立調查專家 Armstrong 的報告，指 Armstrong 確認由於事故造成南丫四號兩艙破損，超出了它在設計上可以抵禦的情況，並指出若果南丫四號只有一個船艙被撞穿，該消失的水密門，「所帶來的影響並不會如此災難性的」。
官續指，Armstrong 強調儘管缺少水密門加快南丫四號沉沒，但它最終會下沉是因為其本身為「一艙進水不沉」為標準的船隻，但被撞穿了兩艙。因此，只有在超出船舶設計標準的特殊損壞情況下，缺少水密門這一件事才會產生嚴重後果。而調查委員會當年裁定，缺少水密門是南丫四號急速沉沒的原因之一，亦反映了這種特殊損壞情況。
官指，海事處助理處長戚敬輝研訊時供稱，規例只要求南丫四號抵禦一艙進水，而非事故中遇到的兩艙進水。而家屬方憑此認為海事處仍未承認過去的不足之處，但官「不同意」家屬方的陳詞，指戚的證供「是指出南丫四號實際上承受的破損超出了其設計標準的事實陳述。」
14:44 官重申沒安裝水密門不違當時規例
官繼續讀出判詞，指 2013 年調查委員會認為，南丫四號迅速沉沒，與半格艙壁無裝水密門有關，死因庭無意重新就水密門的議題裁決，無意偏離調查委員會的結果。官認為，死因研訊更關注的是，南丫四號的設計原意、當時的規例、是否安裝水密門的原因，在這宏觀的角度下，沒安裝水密門並非設計出錯，亦沒有違反當時的規例。
官引述調查委員會專家證人 Neville Anthony Armstrong 的證供，指事發時沒有規例，限制水密門需要安裝在甚麼位置，而南丫四號落成時亦滿足了「一艙進水不沉」的標準，惟在 1998 年增加壓載物後，船的重量增加、浮力減少，無法滿足「一艙進水不沉」的標準，不論是家屬還是海事處，都沒有指出南丫四號建造時違反甚麼安全規例。
14:44 一眾遇難者家屬並沒有返回庭內
14:44 午休後開庭
13:00 海事處助理處長稱「暫時未有」回應
傳媒於庭外向海事處助理處長陳思賢問到，處方會否有任何檢討或回應，陳思賢指「暫時未有」。
12:55 午休
12:40 所有遇難者家屬離開法庭
家屬集體離場，有家屬離庭時喊：「侮辱智慧！」，與家人在庭外相擁而哭。
12:22 官指船員工時非法庭可獨立處理
最後一項議題是涉事海員是否超時工作。官認為，雖然有一名船員稱撞船時有點疲倦，但沒證據顯示這與海難發生有因果關係，港九小輪及其他船公司亦沒有收到工時過長的投訴。官認為船員 24 小時雙更工作制的問題，有如其他交通工具的工時限制，並非法庭可以獨立處理。而船員行業與其他制業一樣面對人手不足的困境。
官續指，此議題涉及行業人手不足，而單靠海事處無法達到有效的改革，改變工時問題要多方持份者，包括營運公司、工會一同參與，而非海事處單方面實施工時限制的要求。而海事處需繼續與行業合作溝通，以尋求實際可行的措施，改善問題。
12:17 官指要求海事處每年對圖則、修正結構「不切實際」
家屬席傳拍枱聲
官總結，家屬方主張海事處應在年檢時仔細檢查，發現無裝水密門及修正錯誤，但這並非年檢的要求。即使驗船督察發現半格艙壁無水密門，根據專家證人 Neville Anthony Armstrong 的證供，修正的方法亦非加裝水密門，而是移除壓載物或加裝浮載物，「家屬方認為年檢時應加裝水密門，對年檢有不足的批評是站不住腳的」。
官續表示，她同意要求海事處每年核對圖則，修正結構問題「是不可行、不切實際的」。此時，家屬席傳出拍枱聲，其後亦有家屬開始拭淚。
官續讀出判詞，指新船檢驗和年檢的性質不同，後者是關注船隻運行後的狀態，並非重新審批船隻的設計，要求督察重新檢查設計，會令他們耗費時間，「是要求驗船督察以近乎完美的標準檢查，未有意識到驗船督察每日需要檢驗不同船隻的事實」。
11:58 官開始分析海事處驗船責任
第五個議題是海事處每年或隔年，檢查南丫四號的半格艙壁艙門。官引述家屬方認為，海事處未有在年檢時檢查半格艙壁，亦未能在海難前發現半格艙壁無裝水密門，由 1997 年至 2012 年，海事處有 8 次機會發現南丫四號與圖則的結構不一致，惟海事處錯過了這些機會。
海事處多名驗船督察則供稱，年檢是肉眼檢查船隻的狀況，並不會核對結構與圖則是否一致，除非船隻的狀況遠遜標準，否則他們不會檢查圖則。海事處的陳詞指，水密門問題應在檢驗新船結構時處理，而非後來年檢的檢查項目，新船檢查階段的作用是檢查船隻根據圖則建造，後來的年檢，是用來檢查船的現況，集中檢查是否有損耗或未經批准的改裝。
海事處承認，驗船督察的警覺性需要提高，需要更多訓練，在新船檢驗時應發現半格艙壁無裝水密門，但這並非年檢時要處理的問題；專家證人 Robert Vart 亦同意，要求驗船督察在年驗時發現無裝水密門是過於苛刻。
11:42 官指圍板高度非造成死傷原因
第四個議題是南丫四號艙口圍板的高度是否低於標準。南丫四號的內側圍板只有 190 毫米高，未達海事處所訂的 300 毫米標準。官接納專家證人 Simon Burthem 和 Anthony York 的證供，認為外側圍板可以取代內側圍板的功能，相信內側圍板的高度不標準，與南丫四號沉沒，沒有因果關係。圍板的作用是防止海水不慎流入船艙，但不能防止撞船時海水灌入船艙，而且外側圍板達 300 毫米，已經滿足了相關要求。
官總結，外側圍板可以達到內側圍板的相同作用，即使內側圍板高度不達 300 毫米，亦非導致海難造成大量死傷的原因。
11:30 官引專家證人指海泰號沒發現鋼片
第三個議題是「南丫四號」相撞的港九小輪「海泰號」船頭是否有加裝鋼片。官引述專家證人鄭郁祺在檢查海泰號後，沒有發現鋼片，警方調查則顯示，事發時海泰號鋼片已被拆下維修。多名專家證人的意見，均認為鋼片對兩船相撞沒有重要影響，並沒有導致南丫四號迅速沉沒。
研訊中亦爭議，海泰號原本加裝鋼片，是否需要獲海事處批准。官認為證據顯示，加裝鋼片涉及鑽螺絲，對船隻的水密結構有潛在風險，雖然法庭認為撞船時，海泰號船頭沒有鋼片，而根據鋼片的厚度，它對撞船或沉船的程度不會有明顯影響，但認為財利仍應該在加裝鋼片前通知海事處。
11:20 官指財利沒釐清各級員工職責
官分析證供，認為根據 Jon Leizaola 的資歷，不接受他只負責行政工作，認為他的證供是嘗試與研訊提出的議題切割。張福初準備的 1996 年穩性計算書出錯，假設半格艙壁有水密門，其後 1998 年和 2005 年的計算書亦重覆出錯，而海事處沒有發現。官指，張福初的證供是「有意無意地將責任推卸給 Jon Leizaola」，他準備穩性計算書時有疏忽，依賴外部的檢查，而 Leizaola 顯然亦有監督責任。
官總結，財利沒有覆檢計算書的系統，張福初以錯誤的假設完成計算書後，以為上司和海事處會發現錯處，這個制度運行多年，沒有釐清各級員工的職責，致部門之間可以互相卸責。
11:10 西班牙工程師證供指僅負責行政
西班牙船隻工程師 Jon Leizaola 的證供則指，他沒參與船的設計工作，只負責行政工作，穩性計算書等技術問題由張福初和財利董事負責，他不知道南丫四號半格艙壁是否有水密門。財利董事羅愕瑩則供稱，Leizaola 有船舶工程學位，有關於船隻圖則、穩性計算的專業知識，不同意他的角色只是處理行政工作。
Leizaola 離職後，張泉佑重新接管其工作，負責審批南丫四號在 1998 年及 2005 年的穩性計算書。張供稱他只會檢查在船艙破損後，船隻會否浸過限界線，他亦沿用了 1996 年穩性計算書的基礎，沒有發現計算書錯將舵機房和油箱房視作兩個獨立船艙，他將計算書轉交給港燈，對方沒有要求修改，他遂假設計算正確，提交給海事處審批。至於 2005 年的穩性計算書，則由設計部繪圖員郭慶賢負責，張泉佑供稱郭使用電腦程式「AutoHydro」計算，由於他和張福初都不懂得用該程式，他實際上沒有覆檢過鄺的計算書。
11:07 官開始概括第二個議題證供
死因裁判官周慧珠開始概括研訊第二個議題的證供，即財利船廠前船舶繪圖員張福初，在計算破艙穩性出錯時，是否把責任推卸給曾任職財利的西班牙船隻工程師 Leizaola？
官指，證據顯示南丫四號在 1996 年的第一份穩性計算書出錯，誤當船尾的舵機房和油箱房之間的半格艙壁有水密門，將兩個船艙獨立計算，沒有因應「0.1 規例」將兩艙合併作一艙計算。其後的兩份穩性計算書，亦犯下相同的錯。
1996 年的穩性計算書，由財利設計部繪圖員張福初準備，其書面證供顯示，他沒有實地視察南丫四號，亦沒有檢查所有圖則，而是根據工程部主管 Jon Leizaola 給予他的圖則計算。張認為圖則並不清晰，但他相信半格艙壁有水密門，以此為基礎計算後，留待上司 Jon Leizaola 及海事處審批。張亦承認，舵機房的長度不足船總長的一成，根據「0.1 規例」不能獨立當作一艙計算，而他計算時忘記了「0.1 規例」。
有關「0.1 規例」、「一艙進水不沉」等，可參看《南丫海難｜死因研訊用詞註解》
10:55 多名家屬、各方代表已進入法院
死因庭預定 11 時開庭。周三（21 日）的裁決日，死因裁判官已就首個議題，即有關水密門的議題下達裁決，預料今日將就餘下的 5 個議題裁決。多名遇難者家屬、死因研訊主任李希哲及各方法律代表已進入法院。
官周三裁定水密門非漏裝 家屬：極度失望
死因裁判官周慧珠周三（21 日）裁定，39 名死者非法被殺，並信納財利船廠董事羅愕瑩誠實可信，裁定財利不裝水密門是「有意識的設計決定，非漏裝或疏忽」。
官又指，南丫四號當年建造時，已符合「一艙進水不沉」的標準，而船隻在海難中被撞穿兩艙，「不應因為後來發生一個超出船隻安全標準的意外，導致大量人命傷亡，而否定當時的設計選擇」。官又質疑，部分專家證人受海難結果影響，「事後孔明」認為應有水密門，故對他們的意見只會給予有限比重。
遺屬庭外受訪指，對裁決感到極度失望、匪夷所思，其中梁淑玲指，「消失的水密門」對意外造成很大影響，聽審時發現海難涉及失誤，「但係我今日聽嘅結論，係冇人有問題，係冇人有錯。」另有入稟家屬首次到庭旁聽，慨嘆「咁多年嚟為咩，本來想搵到消失嘅水密門，原來唔重要」。
不設陪審團 由死因裁判官裁決
去年 5 月展開的死因研訊歷時 44 天，共傳召 84 名證人，包括 47 名海事處人員、7 名專家證人。研訊不設陪審團，由死因裁判官周慧珠審理。周在研訊首日指，希望研訊為失去摯親的家屬釐清一些事實，可為事件畫上句號。
由於海難後政府在 2013 年已召開調查委員會，是次死因研訊圍繞 6 個在調查委員會後出現的議題：
一、負責建造南丫四號的財利船廠，是否得知要為船隻安裝水密門？
二、財利船廠前船舶繪圖員張福初在計算破艙穩性出錯時，是否把責任推卸給曾任職財利的西班牙船隻工程師 Leizaola？
三、與南丫四號相撞的港九小輪「海泰號」船頭是否有加裝鋼片？
四、南丫四號艙口圍板的高度是否低於標準？
五、海事處是每年抑或隔年檢查南丫四號的艙門？
六、涉事海員懷疑超時工作？
原不召開死因庭 直接裁定「非法被殺」
39 名遇難者為區曉霖（終年 20 歲）、鄔寶甜（62 歲）、張月媚（30 歲）、許嘉偉（25 歲）、李瑞蘭（52 歲）、郭亮瑩（4 歲）、蘇貴媛（60 歲）、林日（80 歲）、司徒英（47 歲）、伍彩霞（57 歲）、郭文曦（3 歲）、張頌軒（10 歲）、徐蓮好（66 歲）、王惠娥（56 歲）、林基玉（70 歲）、比索志豪（7 歲）、梁頌彩（58 歲）、易慧（44 歲）、黃麗珍（75 歲）、黎翠玉（61 歲）、徐志偉（42 歲）、陳敏盈（24 歲）、陳榮基（56 歲）、鄭燕蘭（39 歲）、劉靜嵐（10 歲）、梁家杰（23 歲）、李詠梅（52 歲）、甄子祈（7 歲）、古文昌（24 歲）、趙少琼（52 歲）、林蔚懿（10 歲）、胡毓芬（57 歲）、傅玉靈（41 歲）、林嘉敏（30 歲）、劉文麗（26 歲）、陳巧鑾（55 歲）、鄭先鑫（64 歲）、何黃佩蘭（63 歲）、徐凱盈（10 歲）。
死因庭於 2020 年決定不召開研訊，直接裁斷遇難者「非法被殺」。3 名遇難者家屬認為事件成因未完全釐清，入稟要求高院下令召開死因研訊，2022 年一度被駁回，其後獲上訴庭裁定得直。
死因庭為 39 名遇難者一併展開研訊，其中 7 名遇難者家屬參與，分別為梁家杰、趙少琼、徐志偉、徐凱盈、區曉霖、李詠梅及黃麗珍，利害關係方包括建造「南丫四號」的財利船廠、香港電燈有限公司、海事處、經營「海泰號」的港九小輪控股有限公司。
CCDI-1075-1113/2012(MC)