2017 年，一名 65 歲裝修工程判頭清晨召「999」呼救，指自己身處砵蘭街、「美光」等，救護車搜尋 7 分鐘不果後收隊；約兩個半小時後，途人發現他坐在路邊，救護員到場證實已死亡。法醫指死因為支氣管肺炎、病徵相當嚴重。案件周四（30 日）在西九龍裁判法院，展開第四日研訊。
死因裁判官周至偉引導陪審團時指，沒證據顯示如救護車成功找到死者，就能阻止其死亡，閉路電視顯示死者打電話的數分鐘後「已經冇再郁動」，法醫亦指即使死者得到治理，也不一定能防止其死亡，而支氣管肺炎屬於自然產生且可以致命的病況。
5 人陪審團退庭商議 1 個多小時後，一致裁定「死於自然」，死因為支氣管肺炎，並提兩項建議，一為加強向公眾宣傳報案指引，報案人士需提供街道名稱及街號等，並提醒店舖位置不一定能作出定位；二為加強接線生提問技巧的培訓。家屬聞裁決時一直抽泣。
消防：已引入新技術、制定訓令
警方：一直致力提升 999 服務質素
消防處回覆指，尊重死因庭裁決，並會詳細研究建議。處方又指，已因應科技發展及運作需要，引入了多種新技術和裝置，以提升搜尋未能提供確實地址人士的效率，當中包括使用通訊軟件的分享位置功能、進階手機定位系統，，以及於消防通訊中心及前線車輛增設可使用互聯網搜尋功能的裝置等。
處方續指，為協助消防通訊中心及前線人員，在地址不清晰時有效地尋找傷病者，已制訂訓令及指引，並提供恆常訓練。前線人員除了評估現場情況，以及定時向消防通訊中心報告外，亦會因應情況要求額外人力支援進行更大規模搜索。
警方回覆查詢時指，尊重法庭裁決，會研究建議及優化系統，又指一直致力提升 999 緊急求助電話服務質素，會因應情況及行動需要，不時檢討人手編制等，包括改善熱線接線員溝通技巧、利用科技更有效掌握報案人位置。
官稱若根本死因為支氣管肺炎
可達成「死於自然」裁決
死因裁判官周四引導陪審團指，可考慮死者是否因支氣管肺炎離世。官分析指，死者離世前曾經報警求助，而救護車未能搜獲死者、及無法於他離世前到場，惟裁決時需考慮死者的根本死因，若是支氣管肺炎，則屬於自然產生且可以致命的病況；即使救護員未能在死者離世前到場，但其根本死因仍是支氣管肺炎，可達成「死於自然」的裁決。
官又強調，沒證據顯示如救護車順利找到死者，就能防止其死亡，從閉路電視可見，死者在打完電話的幾分鐘後「已經冇再郁動」，而法醫亦供稱即使病者獲救援，在醫院得到治理，也不一定能防止死亡。
至於其他裁決如「死於意外」及「死於不幸」，官指兩個裁決的意思一樣，即由意外或事故導致死亡，而不是可否防止其死亡的情況，如果陪審團接受根本死因為支氣管肺炎，上述兩個裁決便不適用。
官再指，如考慮是次研訊所有證供，仍不能達至結論，便可作「死因存疑」的裁決。
官提醒陪審團應作具體建議
就建議改善方向，裁判官指，死者長女曾建議加強培訓警察及消防人員，但並未具體指出是哪一方面的培訓，如陪審團希望作出相關建議、應較具體。
官提及，警務處及消防處的代表亦邀請陪審團考慮部門已作出的改善，包括消防新制定的調配及通訊常務指引，包括引入手機定位系統、要求通訊商提供手機發射塔位置、提供智能電話軟件供求助人提供準確位置、控制台配備可上網的 iPad、救護車提供上網功能的電話。
官提醒，相關建議必須有證據支持，並且切實可行，以及考慮在事件後，是否已在系統及方法上作改善，如相關改善已足以防止同類死亡或危害生命的事件發生，則毋須再作建議。
建議加強宣傳報案指引等
陪審團退庭商議一個多小時後，一致裁定死者「死於自然」，死亡位置為九龍砵蘭街 286 號地下，死因為支氣管肺炎。
陪審團向警方及消防提出兩項建議，首項為加強向公眾宣傳相關報案指引，報案人士需要提供以下訊息，包括街道名稱及街號、大廈名稱、燈柱編號、附近有否取水位置（俗稱消防喉），並且提醒公眾，提供店舖名稱並不一定能作出定位。
次項建議為，加強接線生提問技巧的培訓，例如附近有否地鐵站、燈柱或取水位置（俗稱消防喉），陪審團強調是「一啲系統可以識別確實位置嘅資訊」。
死因裁判官最後向家屬指，明白死者離世對家人是非常大的衝擊，希望家屬可節哀順變。
法醫供稱死因為支氣管肺炎
死者為賴志超，案發日為 2017 年 6 月 16 日。案件在死因裁判官周至偉席前處理，由 3 女 2 男陪審團審理。死者的妻子及女兒列席、無法律代表；消防處及警務處列為有利害關係方。
綜合日前證供，死者報案時指身處砵蘭街、「連城」等，消防隊目多番追問準確地址後，死者邊咳嗽邊補充指「賣瓦仔嗰條街」、「美光」，以及身處近太子位置，及後稱「暈暈哋、睇唔到」及「唞唔到氣」；警察及消防證人均供稱，無法在其調配系統搜尋上述店舖位置、亦無可供上網的裝置，而警察認為當時死者清醒，故沒請示上級開手機定位，消防最後指示救護車到「太子道西及砵蘭街交界」，搜尋約 7 分鐘不果後收隊。
法醫則供稱死者死因為支氣管肺炎，病徵相當嚴重，又指病發時呼吸衰竭或影響神智清醒度。
CCDI-745/2019(DK)