南丫海難死者家屬為爭取召開死因研訊，經歷 13 年漫長抗爭。從最初被動等待當局調查，到親自申請翻閱死亡調查報告，其後入稟法庭、被駁回、再上訴，終在 2023 年上訴得直，成為首宗以公眾利益為基礎，成功爭取召開死因研訊的上訴案。
經過 44 日研訊，死因裁判官周慧珠裁定：船廠不裝水密門屬設計決定，非漏裝或疏忽；海事處審批未能察覺圖則有矛盾，反映系統缺陷，但要求處方隔年檢船時核對圖則，是不可行、亦不切實際。官又認為，儘管缺少水密門加快南丫四號下沉，但這並非設計出錯亦沒違規，強調最根本的問題是，南丫四號的設計只能承受一艙進水，卻在事故中被撞穿兩艙。
家屬在聽審期間拍枱、集體離場，庭外受訪指對裁決極度失望，追究 13 年換來「不切實際」四字，有愧於離世家人。他們又形容，「過五關斬六將」才走到召開死因庭這一步，想不到留下更多疑問。他們為尋真相，過去 13 年間經歷了甚麼？《法庭線》與大家重溫歷年重要事件。
2012.10.1 南丫四號被撞迅速下沉
港燈公司於 2012 年 10 月 1 日國慶日，安排南丫四號及南丫二號接載員工及親友，晚上到維港觀賞煙花。綜合船長及乘客供詞，晚上 8 時許，南丫四號駛離南丫島不久，遇到海泰號高速駛近。南丫四號船長周志偉稱曾鳴笛示警及減速，仍被海泰號欄腰撞入。事件造成 39 人死亡，包括 8 名小童，另有多人受傷。
2013.4.30 獨立調查：漏裝水密門、幾乎各階段有人犯錯
事故後，時任特首梁振英宣布成立「南丫島附近撞船事故調查委員會」（獨立調查委員會），委任高院上訴庭法官倫明高出任主席。委員會於 2013 年提交 238 頁報告，指南丫四號由設計、建造、檢驗，「幾乎每個階段都接二連三有很多不同的人犯錯」。
針對「南丫四號」被撞後迅速下沉，報告指主因之一，是南丫四號船艙缺少一道水密門，與圖則不符。而結構與圖則不符，令「南丫四號」多年來的抗沉數據出錯。獨立調查另揭示，「南丫四號」甲板層座椅固定裝置鬆脫、救生衣難以取出、沒配備兒童救生衣，都是導致船上乘客罹難的原因。
至於海事處的責任，報告批評職員驗船及批圖則連連疏忽，例如「南丫四號」圖則矛盾，報告認為只要職員細閱圖則便可發現問題。職員在檢查船隻座椅是否穩固時，僅隨意抽查座椅，向其施力檢查。報告指，海事處的監管制度顯然存在嚴重問題，有必要作出改善，「所需的是制度上的改變，尤其是承擔責任的態度和透明度方面的改變。」
時任運輸及房屋局同年 6 月成立內部調查小組，就海事處過往在「南丫四號」執行職務時的缺失和不足進行調查。時任局長張炳良曾接受傳媒訪問，指內部調查「不可能不公開結果，政府需要向公眾交代。」
2013.10.7 家屬首公開要求刑事追究海事處
多名南丫海難家屬首度召開記者會，指一直以來保持低調，但多次去信政府不同部門，都無功而還，無法掌握政府內部調查的進展。家屬批評政府在事發後一年，未有積極調查海事處有否涉及違法行為，要求警方對海事處展開刑事調查。
2014.4.24 運房局：17 人涉不當 基於私隱等拒公開身分
運房局於 2014 年完成內部調查，指有 17 名海事處職員涉行為不當，並建議向仍在職的 13 人展開紀律聆訊，轉交公務員事務局跟進。但礙於私隱及刑事調查仍在進行，430 頁的調查報告僅公開 30 頁摘要。
13 名官員最後有否接受紀律程序？有沒有人被懲處？政府亦以私隱及妨礙管理公務員為由，至今拒公開。另一邊廂，報告曾點名批評的其中 3 名海事處官員，其後被傳媒發現獲擢升，包括時任海事處高級驗船主任蔡志全和廖朝暉，均獲升任至助理處長。
2015 – 2016 累計 4 人被控
海難累計有 4 人被刑事檢控，陪審團 2015 年 2 月裁定「海泰號」船長黎細明 39 項誤殺罪名全數成立，「南丫四號」船長周志偉則誤殺罪名不成立；兩人同被裁定危害他人海上安全罪成。黎被判囚 8 年，周被判囚 9 個月。
至於「南丫四號」沒配備兒童救生衣問題，調查揭發海事處前助理處長蘇平治曾吩咐下屬驗船時，毋須執行船隻須存放兒童救生衣的新例，被裁定「藉公職作出不當行為」罪成，判囚 16 個月，他及後上訴獲減刑至 4.5 個月。前高級驗船督察黃鑑清，則因作供時堅稱船上有兒童救生衣，被裁定宣誓下作假證供罪成，判囚 15 個月。
2018.9.27 立法會不再跟進海難報告
海難內部調查報告，家屬爭取多年都無法查閱。唯一有權閱覽的，是簽了保密協議的立法會議員。惟立法會紀錄顯示，由 2015 年起 3 年間，只有 4 名立法會議員曾簽協議閱覽報告。
到 2018 年，海難六周年前夕，立法會經濟發展事務委員會，就如何跟進海難調查報告徵詢意見，選項包括「把精力專注在加強政府對本地船隻的海事規管制度，無需再安排會議討論調查報告」，以及舉行閉門會議討論調查報告。結果在建制派議員反對下，委員會主席決定不再在立法會跟進事件。有議員形容應該「向前看」。
2020.11 警方指律政司不再提控 死因庭決定不召開
2020 年 11 月，時任署理運房局局長蘇偉文回覆時任立法會議員涂謹申時確認，警方接獲律政司通知，決定不再就事件對任何人或公司提出檢控。
死因裁判官同月決定毋須召開研訊，指獨立調查已全面披露死者死因，「和死因研訊的目的是完全重疊」，直接裁斷遇難者「非法被殺」。
家屬於 12 月去信死因庭要求覆核決定，死因裁判官同月回覆，指警方於調查委員會發表報告，及於刑事案件完結後所獲得的額外證供，對調查死者死因、就死亡事件作出建議等方面「沒有帶來任何幫助或改變」，維持不召開死因研訊的決定。
2021.9 家屬取得死亡調查報告 揭警方曾建議開死因庭
家屬於 2021 年取得警方呈交死因庭的死亡調查報告，發現多份口供揭露海事處、船廠在造船、驗船上疏忽缺失，亦有船公司高層拒絕協助調查。
根據死亡調查報告，警方在 2014 年跟 25 位現任或前任海事處人員錄口供，當中 19 人由 1994 至 2012 年，至少 39 次審批「南丫四號」的圖則或曾驗船，但全部人都沒發現圖則上的水密門消失了。
警方在 2015 年總結報告指，針對海事處、財利船廠、港燈、港九小輪的深入調查，均在獨立調查結束後才完成。而海事處和涉事船員的僱主，從未於公開聆訊被傳召作供，加上海難涉重大公眾利益，建議召開死因研訊，以確定導致多人死亡的實際原因。
2021.12.7 時任特首林鄭月娥：內部調查不宜公開
時任行政長官林鄭月娥見記者，指南丫海難是令人傷痛的悲劇，但香港是司法為主的地方，召開死因研訊與否，需尊重司法決定。至於政府內部調查，她指報告涉及大量個人資料，若公開須大量覆蓋相關資料，因此政府一直的看法是不適宜公開。
2022.6.20 家屬入稟高院要求召開死因研訊
家屬入稟高等法院，指「南丫四號」39 名乘客的死因仍有多個疑團未解，要求法官下令召開死因研訊。家屬方提出 5 大疑點，其中首度提及「海泰號」船頭用了鋼片加固，又發現「南丫四號」船艙圍板高度不達標，懷疑除了獨立調查提及的漏裝水密門外，還有其他原因導致「南丫四號」迅速下沉。他們又指，有部分證人拒絕警方邀請助查，相信必須透過死因庭運用傳召權，才能查清真相。
2022.11.24 高院駁回家屬申請
法官高浩文駁回家屬申請，指他們未能提供足夠證據，說服法庭一定要召開死因研訊。
法官指，明白家屬希望召開死因研訊，從中了解摰親死亡的每一個細節。但獨立調查及刑事審訊所揭示的證據，足以讓死因裁判官裁定死者「非法被殺」。家屬方希望進一步查找誰人出錯、如何出錯，已超出「公眾利益」的需要。
2023.7.26 家屬上訴得直 上訴庭下令召開死因研訊
上訴庭裁定家屬上訴得直，成為首宗以公眾利益為基礎，成功爭取召開死因研訊的上訴案。
上訴庭認為，原審法官評估公眾利益時，採用過於狹隘定義，裁斷有錯。判詞又指，家屬一方發現的新證據，包括「南丫四號」圍板高度不達標、「海泰號」船頭以鋼片加固等，都未曾在獨立調查委員會被審視，有需要透過公開聆訊，包括公開審問涉事海事處人員，才可查找處方監管及審批制度，是否有更深層次的系統不足。
判詞並指，雖然死因研訊「遺憾地姍姍來遲」，但希望對家屬而言，可讓事件告一段落（closure to all of them)。
2025.5-9 死因研訊召開
死因研訊於 2025 年 5 月 6 日召開，9 月 18 日完成結案陳詞。歷時 44 天的研訊，共傳召 84 名證人，包括 47 名海事處人員，探討的議題包括南丫四號沒裝水密門，究竟是設計原意或是漏裝？由造船至驗船，曾否有人察覺結構與圖則不符？
家屬方及海事處均主張，南丫四號的設計原意有水密門，質疑財利船廠董事羅愕瑩在庭上撒謊以隱瞞船廠漏裝。財利一方則重申，早於設計階段已決定不裝水密門，羅愕瑩在調查委員會及死因研訊的供詞沒矛盾，只是側重點不同。
處方結案時又承認，驗船人員在造船階段警覺性不足，錯失發現漏裝水密門的機會，但強調年檢著眼於船體有否損毀，若要求驗船督察核對圖則，檢視組件有否改動，「不公平亦不合理」。處方又指，被傳召作供的海事處人員大多已退休，其供詞不代表海事處現況，強調部門在海難後已積極改革，增加驗船培訓及考核，部門文化已徹底改變。
2026.1.21-22 官裁不裝水密門 屬設計決定非疏忽
死因裁判官周慧珠一連兩日宣讀裁決，先裁定 39 名死者非法被殺，並指分析證據後，信納羅愕瑩誠實可信，與他在調查委員會的供詞無出入，僅著眼點不同，認為不裝水密門是「有意識的設計決定，非漏裝或疏忽」。
至於海事處的作為監管機構的角色，官指驗船人員在審批圖則及穩性計算時，未能察覺船體結構與圖則不符，揭示處方系統存在缺陷，惟家屬方期望海事處隔年檢船時核對圖則，確保結構與原本設計相符，官則認為家屬方是要求「以近乎完美的標準檢查」，忽視所耗費的時間，不可行、亦不切實際。
官認為，儘管缺少水密門加快南丫四號下沉，但這並非設計出錯，亦沒違反當年任何規例，強調最根本的問題是，南丫四號是以「一艙進水不沉」為標準設計，卻於事故中被撞穿兩艙。
家屬在聽審期間拍枱、集體離場，庭外受訪指對裁決極度失望和不滿。其中梁淑玲指，追究 13 年換來「不切實際」四字，有愧於離世家人；徐志盛形容，官說法如「手術成功但病人死了」，「法例上面你冇錯，但係死咗 39 個」；趙炳全則指，裁決帶來「十萬個問號」。
