2012 年奪去 39 條人命的南丫海難，家屬為尋真相經歷 13 年漫長抗爭。早於 2013 年，獨立調查委員會指出，南丫四號船艙缺少一道水密門，是船隻被撞後迅速下沉的主因之一。惟船體結構為何與圖則不符？何時開始出錯？當年未有深入探討。
家屬等候警方刑事調查、政府內部調查後，認為疑團仍未解開，遂於 2022 年入稟要求召開死因研訊。經過 44 日研訊，死因裁判官周慧珠最終裁定，南丫四號沒裝水密門，屬船廠刻意的設計決定；部分圖則標示有水密門，實為繪圖員出錯。
官又指，海事處未察覺圖則矛盾，反映系統缺陷，但家屬要求處方年檢時核對圖則是不切實際。官強調，雖然缺少水密門加快南丫四號下沉，但這並非設計出錯亦無違規，關鍵在於船隻設計只能承受一艙進水，卻在事故中被撞穿兩艙。
究竟裁判官如何得出原本設計是無水密門的結論？為何不接納專家意見？與當年調查委員會的結論有否出入？《法庭線》整理 185 頁判詞重點，同時探討有否疑團尚未解答。
家屬為何指「非法被殺」裁決不意外？
死因裁判官周慧珠首日宣讀裁決時，近乎一開首、未開始分析庭上證供，便裁定 39 人「非法被殺」。家屬強調，對「非法被殺」的裁決「完全唔意外」，重申他們更關心的是，南丫四號為何迅速下沉、水密門為何消失。
事實上，早於 2020 年，死因裁判官一度決定毋須就事故召開死因研訊時，已直接裁斷死者「非法被殺」，家屬收到的死亡證亦早已列明同一結論。
周慧珠在判詞解釋，由於兩名涉事船長，海泰號船長黎細明及南丫四號船長周志偉，已於刑事審訊中，分別被裁定誤殺或危害他人海上安全罪成，判囚 8 年及 9 個月，滿足比死因研訊更高的刑事舉證標準，故於本案中裁定 39 名死者「非法被殺」。
官為何認為無水密門非漏裝？
南丫四號由財利船廠在 1994 至 96 年設計及建造。財利董事羅愕瑩在死因庭供稱，1994 年中標前後，曾與新加坡外判繪圖公司 Naval-Consult 董事 John Lim 討論設計，並要求對方以內地客輪「東區一號」為藍本。
根據「東區一號」的設計，最後兩個船艙之間的半格艙壁（Frame ½ Bulkhead ）設有水密門。羅指，他後來發現若在南丫四號安裝水密門，會令尾艙過短，違反海事處「船總長度一成」（下稱 0.1 規例）規例，故決定不裝水密門，打通最後兩艙。
家屬方和海事處均質疑，羅在 2013 年調查委員會（Commission of Inquiry，簡稱 COI）沒提出此解釋，亦沒提及曾就此與 John Lim 討論。處方又指，0.1 規例並非限制船艙實際長度，僅規定在計算破艙穩性時，不能將過短的船艙視作獨立船艙，須與鄰艙合併計算，質疑以羅的背景和資歷，不可能誤解。
死因裁判官指分析證據後，信納羅愕瑩誠實可信，指 COI 及死因研訊聚焦的議題不同，前者關注兩船為何相撞，後者探討南丫四號設計過程，認為羅兩次作供沒有出入，僅著眼點不同，並因應今次研訊的需要，更清晰闡述早已提出的解釋。
官指，雖然羅對 0.1 規例的理解在技術上不完全準確，但證供反映他確曾考慮該規例而決定不裝水密門，並無誤導，加上有海事處及專家證人亦同意，船艙布局與 0.1 規例的計算密切相關，可見 0.1 規例不僅計算標準，亦是在設計階段已須考慮的因素。
至於家屬質疑羅撒謊以掩飾漏裝，官認為不合常理，指財利的聲譽早於 COI 報告發表時已受影響，又認為羅若要編造證供，應於更早階段、而非相隔 10 多年，所有民事訴訟結束後才提出。
官總結指，羅作供態度直接，被質疑時僅簡單回應不記得，沒反駁，相信他在憶述事件上的不完美，僅反映時間流逝，非刻意編造，信納南丫四號沒裝水密門，屬刻意的設計決定。
多份文件標示有水密門？
研訊揭示，南丫四號有多份文件均顯示半格艙壁有水密門，與羅指稱的設計原意有別，包括：
- 圖則：「分部和艙壁圖」、「基本結構和甲板圖」及「外板展開圖」均標示半格艙壁為水密艙壁（W.T. BHD）
- 標書：造船標書列明南丫四號有 6 個水密艙、5 塊水密艙壁，並列明改動規格需港燈同意
- 傳真：負責建造船殼的梧州船廠，曾向財利發送傳真，提醒待船殼運抵港後由財利安裝水密門，財利經中介公司回覆同意安排
針對圖則標示，外判繪圖公司董事 John Lim 曾於 COI 解釋，是其繪圖員誤將半格艙壁標示為水密，他於海難後才發現。死因研訊中有專家質疑，圖則一般由多名繪圖員負責，繪圖公司亦會比對不同圖則，難以相信多人同時出錯。官則認為，基於她接納羅愕瑩的證供，相信南丫四號設計原意是無水密門，故亦接納 Lim 的證供，相信是圖則標示出錯。
至於標書列出的規格，官同樣接納羅的解釋，認為標書只是初步列出船的基本結構，財利中標後可修訂設計，又指財利與港燈合作多年，建立一定信任，每當財利有改動，只要港燈沒提出異議，就等同默許。
就梧州船廠的傳真，官指其裁斷依賴中介公司東主鄭德明的供詞。鄭提到，代財利回覆傳真時，主要關注已落後的施工進度，無意確認是否需裝水密門。官因此認為，傳真未能明確反映財利同意會安裝水密門。
官補充指，由財利繪圖員繪製的兩份圖則，均顯示半格艙壁為通道口；監工的另一財利董事羅衍瑩亦供稱，財利從沒為半格艙壁訂製水密門，均反映財利無意安裝水密門。
專家指設計原意有水密門？
多名專家證人均認為，一併閱讀所有圖則，可見設計原意是在通道口裝上水密門，又指標書是反映船舶設計的原始文件，船廠如有重大改動，應通知船東。不過，官認為部分專家的意見受海難影響，「事後孔明」認為移除水密門令南丫四號更不安全，忽視了船隻於建造時已符合安全標準。
官又認為，專家沒充分考慮或未掌握部分關鍵文件，包括由財利繪製的圖則，均標示半格艙壁有通道口，最能反映船廠設計初衷。官又指，專家不了解財利與港燈合作多年，改動標書屬慣常做法，亦不知 John Lim 曾確認其公司繪圖員出錯，故就專家意見只給予有限比重。
圖則、數據出錯為何無人發現？
研訊另一焦點，是海事處審批圖則、新船檢驗至定期驗船，為何都沒發現船體結構與圖則不符。而這差異導致船廠 3 度為南丫四號計算穩性數據均出錯，海事處審批時亦沒發現。
南丫四號在 1996 年建成、1998 年增加壓載物及 2005 年升高壓載物，都要向海事處提交「破艙穩性計算書」，證明船隻改動後仍符合「一艙進水不沉」標準。最後兩個船艙沒裝水密門，而且尾艙長度短於船隻總長度一成，不符 0.1 規例，兩艙理應當作一艙合併計算，惟 3 份報告均錯將其視為兩個獨立艙計算。
專家指，雖然 1996 年的計算書出錯，但當時南丫四號仍符合「一艙進水不沉」要求。不過，在 1998 年加裝壓載物後，船重增加，船隻已不符「一艙進水不沉」規定。
審批圖則
時任驗船主任黃志堅於 1995 年有份審批南丫四號的圖則。他作供時堅稱審批沒出錯，指雖然部分圖則標示半格艙壁為水密，另有圖則標示同一位置為通道口，但因海事處「藍書」指引列明，通道口須加裝水密裝置，故相信船廠會按指引裝門。
官認為，黃應向船廠釐清會否安裝水密門，並要求對方清楚標示，而非假設及期望船廠會裝水密門，認為黃的處事手法，反映海事處有系統缺陷。
審批穩性數據
船廠向海事處提交穩性計算書後，須經驗船督察審批，再由驗船主任覆核。研訊中有 5 名海事處證人曾檢視相關文件，當中 3 人供稱不認識 0.1 規例，不知道兩艙應合併計算。
死因裁判官指，驗船督察過份依賴上一份穩性計算書，重覆以錯誤基礎計算，亦從沒應用 0.1 規例；驗船主任覆核計算書時亦沒重新計算。官認為，這顯示海事處「以假設取代覆檢」，沒措施防止技術錯誤延續，同屬系統缺陷。
不過，判詞引 COI 的專家意見指，即使海事處於 1998 或 2005 年發現計算出錯，補救方法亦非加裝水密門，而是減少壓載物或增加浮力。
專家進一步指出，假如南丫四號於 1998 年沒加壓載物，數據上仍能符合「一艙不沉」標準，但在 2012 年遇上海難被撞穿兩艙，船隻仍會沉沒，只是下沉速度減慢 20 至 60 秒，不足以讓乘客安全撤離。
定期驗船
家屬方另質疑，海事處由 1997 年至 2012 年共錯過 8 次機會，為南丫四號做兩年檢時都沒發現水密門問題，質疑人員只要帶備圖則核對就能察覺。
官則認同海事處一方指，只有在新船檢驗時，才需核對結構符合圖則和安全標準，其後的年檢應集中檢查船啟航後有否耗損、磨蝕或未經批准的改裝，並非重新審批船的設計。官認為，家屬要求海事處在年驗時核對圖則，是不可行、不切實際，並沒考慮驗船人員每日的工作量。
裁決與調查委員會結論有出入嗎？
翻查 COI 報告，在探討南丫四號為何急速沉沒時，報告提及專家指兩船相撞後，由於南丫四號缺少一道水密門，令 3 艙入水，118 秒迅速下沉。報告又引述專家 Armstrong 的計算，指如尾半格艙壁設有水密門，船的甲板不會浸沒。
死因庭各方延聘的專家均同意 Armstrong 的估算，當中家屬方的專家 Martin Renilson 估計，若半格艙壁有水密門，南丫四號即使下沉，亦會有超過 1 小時緩衝，有足夠時間救援。
針對水密門問題，死因裁判官指，死因庭並無偏離 COI 的結論，僅從另一角度切入，探討範圍不限於船隻為何迅速下沉，而是更全面地了解船隻設計原意、適用法規以至為何沒裝水密門。
官同意，沒裝水密門令南丫四號急促沉沒，但這並非設計出錯，亦無違反任何規例。判詞多番強調，南丫四號是按「一艙不沉」標準建造，即使沒有水密門仍符合法例要求，當時亦無規例要求設置額外的安全措拖，故家屬方批評無水密門令南丫四號「較不安全」，是基於錯誤前設。
判詞強調，即使南丫四號因無裝水密門而加速下沉，但最根本的問題是，一隻只能承受「一艙進水」的船，在事故中被撞穿兩艙。沒有水密門，只是在這種已超出設計要求及法規的極端情況，才變得關鍵。官相信，COI 指「缺少水密門致船隻迅速下沉」的結論，亦是針對如此極端情況所作出的評估。
有何疑團未解或未有著墨？
官花兩日讀畢長達 185 頁、共 510 段的判詞，內容聚焦上訴庭提出的 6 項議題。庭上有部分爭議，判詞似乎未有著墨，例如海事處於新船檢驗時有沒有問題；多名有份審批穩性報告的海事處人員均供稱不懂 0.1 規例，是否合理等等。
- 新船檢驗有否疏漏？
官接納處方指，圖則與船隻結構不符的問題，應於新船檢驗時處理。證供顯示，至少 7 名驗船督察負責南丫四號的新船檢驗工作，均沒發現圖則矛盾。其中兩人曾經過半格艙壁，皆估計南丫四號當時未完工，保留施工通道口很常見，故沒檢查是否應裝水密門。當中時任助理驗船督察馮偉文又指，水密門非內部結構，不屬其檢查範圍。
判詞在列出海事處有系統缺陷的段落，指處方在審批圖則和穩性計算書出錯，但未有提及新船檢驗反映了甚麼問題，僅引述海事處在結案陳詞承認，新船檢驗未能察現問題，反映督察警覺性不足，已加強培訓，又指已引入 ITP（Inspection and Test Pan）系統，管理需檢查的項目。
- 海事處從屬關係不清？
家屬方質疑，海事處本地船舶安全組的驗船主任與驗船督察無從屬關係，導致覆檢流於形式，驗船主任的簽署僅「橡皮圖章」。其中驗船主任徐新明供稱，部門沒正式要求主任審核督察的工作，他會在督察未外出驗船前簽署驗船證書，讓督察驗船後直接交給船東；首席驗船主任梁榮輝則供稱，自 2009 年後主任需於驗船表格簽署及蓋章「noted」，但這並非審核督察的工作。判詞未有分析部門從屬關係的問題。
- 多名驗船人員稱不懂 0.1 規例？
至少 6 名驗船督察及驗船主任曾審批南丫四號的穩性計算書，5 人有出庭作供，其中高級驗船督察何啟德、麥溢威、驗船主任梁維學，均稱他們不熟悉 0.1 規例。專家 Simon Burthem 認為，負責審批計算書的人員不能不懂得 0.1 規例。
官在判詞指出海事處有系統缺陷，未有發現穩性計算書出錯，但未有評論驗船人員供稱不懂得 0.1 規例是否合理，僅提到由於梁維學的證供與在 COI 的說法有矛盾，質疑他有否作假口供，轉交律政司跟進。
- 不設水密門的決定，為何財利似乎沒員工知道？
羅庭上供稱，與外判繪圖公司董事 John Lim 商討後，決定不設水密門。海事處一方曾質疑，兩人的討論猶如「秘密對話」，包括財利總工程師馮繼明等人在內，沒有其他人知悉。羅否認，指他與外判公司有關設計的對話，建造部門毋須知道。判詞未有分析羅的解釋是否合理。
- 如無意裝水密門，應選用更便宜物料？
專家認為，船廠一般會以最低成本達到法例要求，若船廠不打算建造水密艙壁，理應採用更低成本物料，毋須建造昂貴艙壁。羅庭上回應指，不會左右外判公司的決定，而且他認為成本並非差太遠，「可能嗰個分別係一、兩萬蚊嘅事，唔係好多錢」。判詞中僅解釋為何整體接納羅的證供，沒就成本考慮作進一步分析。
官就海事處提出了甚麼建議？
官最後指，明白在研訊揭示的問題，均屬 10 至 30 年前的做法，亦知悉在海難後，各持分者、尤其是海事處，已按照 COI 報告及專家建議推行全面改革，涵蓋培訓、批圖、年檢、發牌等多個範疇，確保驗船人員具備技術能力及問責意識。
因此，死因庭針對處方提出的建議，並非要求作重大改動，而是想微調（fine-tune）已實行的措施，確保在日常運作中發揮成效，包括建議處方繼續與船廠、營運商和專業團體溝通，確保實際運用規例時有清晰理解，繼續檢討海員工時和休息安排等。
CCDI-1075-1113/2012(MC)