2012 年造成 39 人死亡的南丫海難，事隔近 13 年，於今年 5 月召開死因研訊，9 月 18 日完成結案陳詞。研訊不設陪審團，將由死因裁判官周慧珠擇日裁決。
歷時 44 天的死因研訊，共傳召 84 名證人，當中不足三成人（25 人）曾於 2012 年成立的獨立調查委員會作供。研訊聚焦探討多個在調查委員會未解開的疑團，包括消失的水密門，是設計原意或是漏裝？由造船至驗船，曾否有人察覺結構與圖則不符？
家屬方及海事處均主張，南丫四號的設計原意有水密門，質疑財利船廠董事羅愕瑩在庭上撒謊以隱瞞船廠漏裝。財利一方則重申，早於設計階段已決定不裝水密門，羅愕瑩在調查委員會及死因研訊的供詞沒矛盾，只是側重點不同。
逾 40 名死者家屬在 9 月初發聯署信，指遲來的死因研訊，令他們更了解事故前因後果，「在遺憾中稍得慰藉」。家屬一直以「還原拼圖」形容這場研訊，新披露的資料，能否讓他們更接近真相？
當晚發生甚麼事？
庭上先讀出兩名船長、多名生還者、參與搜救的警員及消防員供詞。綜合各人供詞，港燈公司於 2012 年 10 月 1 日國慶日，安排南丫四號及南丫二號接載員工及親友，晚上到維港觀賞煙花。
南丫四號船長周志偉表示，晚上 8 時許，船隻駛離南丫島不久，便看見海泰號高速駛近。他曾鳴笛示警，在兩船相距約 200 米時減速，但仍被海泰號欄腰撞入南丫四號。
南丫四號當晚共接載逾 120 名乘客，有生還者指，撞船後船長稱手部骨折，未能協助乘客，「不停話對唔住」。另一乘客憶述，撞船後約 1 分鐘船尾傳出磨擦聲，似是另一艘船駛走，接著南丫四號迅速下沉，船尾座位倒塌令乘客受困。
有上層乘客指，事發前與兒子在船尾點算到有 64 個救生圈，但不見救生衣。他墮海後與家人失散，翌日得知 10 歲兒子過世。有下層乘客指，撞船後海水湧入船艙，天花掉落，一家四口來不及穿救生衣，他與兒子捲入水中，與妻女失散。他之後見有乘客未被海水淹沒，請對方抱走兒子，翌日得知 3 歲及 4 歲子女罹難。
唯一出庭作供的生還者趙炳全形容，當晚風浪不大，船速緩慢。開船後，他與親友走出上層甲板等看煙花，不久便看見海泰號高速駛近，不足 30 秒撞船。撞船後，他走到船尾發現救生圈上鎖，需待職員開鎖。他分發 4 個給家人後，船尾傾斜失足墮海。
淨扎游上水面後，他見到一名女子不懂得穿救生圈，上前協助，隨後發現該女子的丈夫在附近漂浮、失去知覺，遂扶著對方的頭部放在救生圈上，自己拉著兩人的救生圈等候救援。他及妻女最後獲救，胞姊遇難。
研訊主任在庭上特別感謝趙炳全墮海危急之際，仍盡力拯救兩名陌生人，「我諗我可以代表死因庭甚至全香港巿民多謝你」。
事故揭發甚麼問題？
艙壁通道口沒裝水密門
港燈在 1994 年就建造南丫四號招標。根據財利船廠的標書，南丫四號甲板下有 5 塊水密艙壁，分隔 6 個水密艙。但在海難後，南丫四號被揭發最後兩個船艙，即舵機房和油箱房之間的半格艙壁，有一個足以讓人穿過的通道口，沒安裝水密門。
結果在事故發生時，南丫四號的輪機房及油箱房（第四和第五艙）被撞穿，海水同時湧入最尾的舵機房，3 艙同時入水，被撞後 118 秒船尾直插海床。
船舶工程專家 Anthony York 估算，若半格艙壁裝有水密門，撞船後只會導致兩艙入水，船尾無入水的舵機房，可增加船的浮力減慢下沉時間。專家 Martin Renilson 亦指，若有水密門，被撞後很大機會不沉，即使最後下沉，亦有超過 1 小時緩衝，有足夠時間救援。
圖則標示不一致
事故後翻查南丫四號的圖則，發現多份圖則上的標示不一致。
其中「外板展開圖」（shell expansion plan），將半格艙壁標示為水密艙壁；「總布置圖」（general arrangement plan）將同一位置標示為通道口；「分部和艙壁圖」（sections and bulkheads plan）則於同一張圖則內，將半格艙壁同時標示為通道口及水密艙。（見下圖）
穩性數據出錯
圖則與船體結構不符，導致船廠 3 度為南丫四號計算穩性數據，全部出錯。
南丫四號在 1996 年建成、1998 年增加壓載物及 2005 年升高壓載物，都要向海事處提交「破艙穩性計算書」，證明船隻改動後仍符合「一艙進水不沉」標準。油箱房及舵機房沒裝水密門打通了，理應當作一艙計算，惟 3 份報告均錯將上述兩艙，當作兩個獨立艙計算。
根據海事專家 Neville Anthony Armstrong 的報告，在南丫四號 1996 年建成時，若油箱房一艙入水，在沒有水密門的情況下，仍能符合「一艙進水不沉」標準。但在 1998 年加裝壓載物後，船重增加，一旦油箱房進水，已無法通過限界線測試。
水密門為何不見了？
要解答這問題，時間點推前至 1994 年，由造船說起。
財利董事羅愕瑩：設計階段已決定不安裝
財利船廠董事羅愕瑩供稱，當年中標後將南丫四號的圖則，外判予新加坡設計公司 Naval-Consult，並要求對方以內地客輪「東區一號」為藍本。根據「東區一號」的設計，油箱房與舵機房之間設有一道水密門。
羅指，他後來發現若在南丫四號安裝水密門，會令最尾的舵機房過短，不符海事處「船總長一成」規定（下稱 0.1 規例），故與外判公司董事 John Lim 商討後，決定移除水密門，將兩艙打通，而他相信是外判繪圖員在圖則錯誤標示了水密艙壁。
研訊主任質疑，羅 2013 年在調查委員會作供、2014 年與警方錄口供，均未曾提及上述說法。羅解釋，由造船至案發相隔十多年，當年「唔係好記得」，事後才記起曾改動設計，又指自己於海難外才看過南丫四號的圖則，若早點看到「可能睇到佢出錯」。
死因庭就此三度傳召羅出庭解釋，研訊主任、海事處、家屬方及死因裁判官均曾提出疑問。
內地船廠曾提醒財利裝水密門
庭上展示一張由內地船廠發送給財利的傳真，與羅愕瑩的說法似乎有出入。
傳真顯示，海事處於 1995 年 1 月批出南丫四號的圖則後，財利透過中介公司宏信，委託廣西梧州船廠建造南丫四號的船殼。梧州船廠同年 6 月向財利發送傳真，提醒待船殼運抵港後，由財利開孔及安裝水密門。
文件顯示，財利時任工程部主管馮繼明曾回覆指同意安排。
羅愕瑩供稱，不知道馮繼明與梧州船廠之間的通訊，又指梧州船廠僅承包商，負責建造船殼，毋須理會最終是否有水密門，「水密門裝唔裝係我哋嘅問題」。
專家竟見
多名船舶工程專家均推斷，南丫四號設計原意是有水密門。
專家 Martin Renilson 指，審視南丫四號多份圖則後，頗肯定繪圖者原意是設計水密艙壁，又認為羅稱移除水密門以滿足規例，做法奇怪，反令船隻不安全。
專家 Robert Vart 認為，若船廠不打算建造水密艙壁，理應採用較便宜物料建造，又指船廠如有重大改動須通知船東。他估計是財利出錯、漏裝水密門。
對於財利一方指，是外判公司繪圖員出錯，誤將半格艙壁標示為水密，專家 Simon Burthem 認為「難以令人相信」，指建船後經多人檢查，所有人同時疏忽是不可思議，推斷可能有人中途改設計。
結構與圖則不符，多年無人發現？
南丫四號由 1995 年建造至 2012 年海難前，經海事處檢驗、船東港燈驗收、財利船廠除造船亦負責維修，惟十多年來都未有人察覺結構與圖則不符。
針對批圖驗船，研訊共傳召 47 名海事處人員出庭，其中 31 人未曾於調查委員會作供，首度公開交代事件。庭上另讀出至少 11 名處方人員的書面口供。
審批圖則
有兩名證人曾審批南丫四號的圖則，其中退休首席驗船主任黃志堅供稱，南丫四號多份圖則並無矛盾，因海事處「藍書」指引列明，通道口須加裝水密裝置，若圖則同時標示船壁為水密及有通道口，意味船廠須按指引加裝水密門。
他強調自己審批「完全無錯」，是船廠其後沒按圖施工，又指若財利交圖後認為毋須水密門，應重新呈交圖則，但船廠從沒通知有修改。
上船檢驗
有 26 名海事處證人在 17 年間曾登船檢驗或做測試，其中 15 人確認曾進入舵機房或油箱房。除了 1 人的供詞沒提及有否見過通道口，其餘 14 人均供稱不記得或沒留意有通道口。
其中，時任高級驗船督察馮偉文稱，水密門非船體結構，不屬其檢驗範疇；時任高級驗船督察陳兆興指，驗船只會檢查同事列出的跟進項目，沒留意船艙有否通道口。時任驗船督察周圖銳則指，船艙環境太黑，手持電筒進入時沒檢查艙壁。
針對艙壁有通道口是否罕見，時任高級驗船督察王文偉、時任驗船督察譚開勇認為，「成隻船都有好多窿」，不會無故懷疑通道口應有水密門。總驗船督察陸漢英、時任助理驗船督察朱志偉、時任驗船督察周兆鵬則認為，船艙有通道口不常見，但除非舊船有改裝痕跡，否則會相信同事在較早階段驗船時已核對圖則。
研訊主任於庭上形容，海事處「一路嗰個工作態度好依賴之前同事檢驗都係正確」，一旦新船檢驗有錯，問題就如「滾雪球」般帶至下一次年檢。
另外，多人供稱事隔多年記不起細節，包括退休驗船督察何煥明，他在 2009 年檢驗南丫四號，稱「對於嗰時啲嘢，我已經好模糊下」。時任驗船督察劉建華則於家屬方追問驗船細節時，多次稱「我 no comment（不評論）」，遭死因裁判官指口供不太有幫助，拒批證人費。
新船驗收、定期維修
財利及港燈的證人供詞顯示，有 3 名證人見到通道口時曾有懷疑，但沒有跟進。
南丫四號建成時，由港燈時任海事主任鄧雲安驗收。他指當時覺得通道口不尋常，曾向財利職員提出，遭對方揶揄「海事處批得即係得」。他亦相信海事處批出證書即安全，故沒匯報事件。港燈前水手梁國有亦留意到南丫四號建成時已沒有水密門，覺得不常見，但沒告知高層，指「我哋一般水手點會咁多齮齕」。
庭上傳召共 5 名財利時任維修部職員作供，他們供稱只會根據港燈提供的工作清單維修，沒留意其他項目，又指除非船體結構有改動，否則不會檢查圖則。其中維修部前主管葉錦滔提到，半格艙壁有通道口不常見，但當時不清楚是否設計一部分，故沒跟進。
專家意見
專家 Robert Vart 認為，南丫四號的圖則有矛盾，沒清晰標示通道口要裝水密門。雖然有造船知識的人，應可從圖則看出半格艙壁須裝水密門，但海事處有責任向船廠釐清疑問。他又認為，任何監督施工的人，包括船東、船廠及海事處，都應該對開孔有警覺性。
另外，Vart 指通道口非常明顯，對於有證人稱進入船艙時留意不到，他認為是「無稽之談」；但他亦指出，負責年檢的督察，很可能會以為原本設計是無水密門，並相信新船檢驗時已處理，故要求他們在年檢時提出疑問「是有點嚴苛」。
另外 3 位專家則認為，南丫四號幾份圖則沒有矛盾，清楚顯示半格艙壁是水密艙壁。其中專家 Simon Burthem 指出，業界沒有統一準則，規定如何標記水密門，故海事處當時「沒有原因不批准」圖則。但他與另一專家專家 Anthony York 均同意，若處方人員要求船廠修改圖則，清晰標示有水密門會更好。
數據出錯為何亦無人發現？
第一份破艙穩性計算書，於南丫四號建成時由財利繪圖員張福初撰寫。其書面供詞指，完成報告後交予時任上司、西班牙籍工程師 Jon Leizaola。Leizaola 的書面供詞則指，自己沒參與設計南丫四號，不知誰覆檢張的數據，亦不知張為何以 6 船艙為基礎計算。
財利其後為南丫四號申請增加及升高壓載物，再向海事處提交兩份穩性計算書，均由張福初撰寫。其時任上司張泉佑確認，張福初計算時疏忽了艙壁沒有水密門，他本人有責任把關，但他沒重新核實數據，亦沒檢查圖則。
計算書交予海事處後，須經驗船督察審批，再由驗船主任覆核。研訊中有 5 名海事處證人曾檢視相關文件，當中 3 人均供稱不認識「船總長度一成」規例，包括在 1996 年覆核計算書的時任驗船主任梁維學。他指當年剛加入，不熟悉工作要求，工作上亦未曾應用該規例。
前助理處長蔡志全曾於 1998 年審核計算書，指當時主要閱讀下屬的電腦計算結果，不一定有閱讀財利提交的報告，未必察覺到問題。2005 年審批計算書的前助理處長廖朝暉則認為，升高壓載物不影響船重，就如「屋企裝修將傢俬搬位」，故沒重新計算，僅與過往報告比對。
專家意見
專家 Robert Vart 批評，3 份穩性計算書都「嚴重出錯」，沒遵守 0.1 規例，強調油箱房與舵機房之間有通道口，加上舵機房長度不足船總長度一成，不能視作獨立艙計算。
另一專家 Simon Burthem 認為，負責審批計算書的海事處人員，若只看計算結果，不自行計算，做法不合理，又指審批人員不能不懂得 0.1 規例。
海難後海事處有何跟進？
運房局在 2014 年公布內部調查摘要，列出海事處多項不足，包括內部溝通不足、做事因循等。時任處長廖漢波、前副處長童漢明、現任助理處長陳思賢先後作供，交代處方跟進工作。
廖漢波在家屬方提問下，不同意局方大部分批評，否認管理層與員工之間溝通不足，亦不同意本地船舶安全組從屬關係混亂，影響工作效能，強調事故前機制運作𣈱順，僅同意培訓及監察制度有改善空間。至於他本人是否沒做好領導工作，廖表示「我盡咗我嘅能力可以做」。
針對南丫四號沒裝水密門而處方無人發現，童漢明認為，事件反映同事警覺性不足，但不同意屬部門文化或態度問題。陳思賢則指，海難後處方已增設專責團隊檢查圖則，引入正規培訓。他又認為，船廠和船東都有責任確保船隻安全，強調處方作為監管機構，沒可能使用公帑為私人公司「守尾門」。
研訊另探討了甚麼議題？
南丫四號圍板高度不達標？
南丫四號另被揭內側圍板只有 190 毫米高，未達 300 毫米的標準。專家 Anthony York 指，內側圍板可減慢船艙入水時間，但按國際規例，當外圍圍板達 300 毫米高，內側圍板毋需達標。而在海難中，南丫四號下沉後，內側圍板仍高於水面，故未能發揮作用。
海泰號船頭加裝金屬圍板？
研訊曾探討海泰號船頭的 L 形金屬圍板，對南丫四號的損毀有否影響。證供顯示，事故發生時，海泰號左邊船頭的圍板已剝落，而多名專家均認為，即使海泰號船頭裝有圍板，該圍板僅 2 毫米厚，容易彎曲，對事故沒關鍵影響。
海泰號船員 24 小時當值？
海泰號船員以雙更制 24 小時值班工作，港九小輪控股董事張大基強調，24 小時工作制過百年來行之有效，船員「都情願行雙更制」，強調船員非無間斷工作。海事處助理處長陳思賢承認，目前仍未有法例保障船員休息時間， 指人手短缺問題至今沒改善，要改變工時有困難。
各方結案重點？
家屬方
家屬方認為，南丫四號的設計原意有水密門，質疑羅愕瑩在庭上撒謊，以掩飾財利漏裝水密門。家屬方另質疑，海事處時任驗船主任梁維學涉嫌作假證，建議轉介執法部門跟進，並希望死因庭可就驗船制度、船員工時等問題提出建議。
海事處
海事處一方認為，由財利與港燈簽合約、向處方遞交圖則等，均顯示財利知悉要裝水密門，質疑羅愕瑩供詞不可信，與羅當年在調查委員會的說法不一，又指羅擁有專業資歷，不太可能誤解 0.1 規例。
處方另承認，驗船人員在建船階段警覺性不足，錯失發現漏裝水密門的機會，強調海難後已積極改善，增加驗船培訓及考核，部門文化已徹底改變。
財利船廠
財利一方指，羅在調查委員會及死因研訊的供詞沒矛盾，只是側重點不同，重申南丫四號早於設計階段已決定不裝水密門，否則可直接沿用「東區一號」的圖則，毋須刻意將圖則的水密門標示改為通道口。
港燈
港燈代表指，港燈在事件中屬消費者，公司內部沒有船舶工程師，在船隻結構問題上，依賴船廠的專業。就家屬方建議，港燈可設立檢查新船的機制，港燈一方指，海難後沒再接收新船，亦聘請了船舶工程師檢視其他從財利購入的船隻。
港九小輪
港九小輪代表指，不論在調查委員會或刑事審訊中，均沒指出船員工時與海難有關，強調雙更制並非要求船員 24 小時工作，多年來行之有效，沒有人投訴。
有何拼圖未能湊合？
至少 4 位在南丫四號建造階段角色關鍵的證人，基於不同原因未有出庭作供。
其中，死因庭無法聯絡外判繪圖公司 Naval-Consult 董事 John Lim，未能查證羅愕瑩供稱與他商討移除水密門一事，只能翻查他在 2013 年調查委員會及 2014 年向警方錄取的證供。
另外，警方在 2014 年聯絡財利時任工程部主管馮繼明助查，才發現他在 1995 年曾透過中介回覆梧州船廠，確認財利會加裝水密門。此說法與羅愕瑩供詞似乎有出入，惟死因庭無法聯絡他出庭，只能依賴其早年錄取的書面供詞。
針對穩性計算書的錯漏，研訊主任指財利繪圖員張福初因健康問題無法到庭，其上司 Jon Leizaola 則身在外地，未能聯絡上。
CCDI-1075-1113/2012(MC)