2021 年 11 月 18 日，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，共 5 名工人在回流井暈倒，其中一名 46 歲女工人送院後不治，死因庭周三（19 日）展開第三日研訊。消防隊目供稱，案發當日在井底水池中、近抽水泵位置發現死者，當時已無呼吸脈搏，並失去左前臂。他救出死者後，曾兩度與上級下井搜索死者殘肢不果。
法醫指，死者多條肋骨骨折，左臂疑被鋒利水泵葉片切斷；胸腔亦有積水，顯示有溺斃痕跡，加上死者血液中驗出高濃度硫化氫，推論死者當時可能站近井口，吸入高濃度硫化氫後暈倒墮井，背部撞擊地面或牆壁，認為其死因是硫化氫中毒、胸肺受損、溺斃的累積效應。
渠務署高級機電工程師則認為，井口的硫化氫濃度遠較井底低，估計死者當時「心急想落井」，在沒安全裝備下爬梯，靠近井底時吸入高濃度硫化氫才失去知覺。
2021 年 11 月，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，共 5 名工人在回流井暈倒，其中一名 46 歲女工人送院後不治，死因庭周二（18 日）展開第二日研訊。渠務署一級監工供稱，當日不知有外判工程，但死者丈夫曾致電通知會到場，但他當日有事在忙，故指派下屬查看。後來得知有人暈倒，並在現場發現離心機啟動了，即到大樓指示操作員停機。
渠務署助理電氣督察則供稱，案發當日有浸大學生到場取脫水污泥樣本，因而指示同事啟動離心機將污泥脫水，又指在喉管關閉的情況下，即使離心機啟動，都不會有污水流出。
意外後曾下井救人的機電署二級監工提到，起初只發現 3 名工人，直至呼吸器氧氣不足須返回井口時，發現死者的腰及臀部由水底浮起，狀態「好似煮熟嘅蝦」，惟他已無法救人，回到地面後即通知消防員。
2021 年 11 月，渠務署小蠔灣污水處理廠發生工業意外，4 名工人被困回流井，釀 1 死 3 傷。死因庭周一（17 日）展開 46 歲女工人的死因研訊。死者丈夫供稱，死者當日在井口地面負責風險評估、監測井內氣體，沒有下井。他和工人下井工作期間，均沒佩戴安全設備；直至下午完工之際，工人發現有污水流出，他聞到刺鼻氣味後昏迷。
機電署高級技工供稱，下午路經回流井附近時，發現死者在 8 米外求救，指井下有人暈倒。死因裁判官質疑技工為何通知上司後，沒即時伸出援手，技工稱當時只想立即通知上司，「等緊上司到場處理」。
其上司則指，當日到場見死者在井邊情緒激動，想下井救人，隨即喝止，亦有外判工人阻止死者下井。其後他協助接駁風機電源期間，聽到有人說死者下了井。死者丈夫質疑「你幾個孔武有力嘅男人，攬唔住一個女人？我唔相信」，陳指當時隔着井口，不在死者身旁。
57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛送往瑪嘉烈醫院，住院一晚後發現失去脈膊，搶救無效身亡。死因庭周四（6 日）裁定她死於自然，死因是主動脈剝離帶心包積血。死者丈夫在庭外表示，明白在法律層面上太太「死於自然」，但在於家屬的角度，「我哋覺得係（死於）不幸嘅」。
他指聆訊過程中，可見醫護有些步驟「可以做得更好」、「係有啲情緒」。他亦提到專家供詞部分，指若能及早診斷，太太存活率可以更高。丈夫一度眼泛淚光，形容太太是「好太太、好媽媽」，生前樂於助人，雖然對家屬而言代價沉重，但希望藉太太的離開，能提高醫護警覺、造福社會，避免有更多家庭受害。
57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛，送往瑪嘉烈醫院，入院後獲處方俗稱「脷底丸」的硝酸甘油，住院一晚後發現失去脈膊，搶救 45 分鐘無效身亡。死因庭完成 3 天死因研訊，周四（6 日）裁定死者死於自然，死因是主動脈剝離帶心包積血。
死因裁判官林希維提出一系列建議，包括若患者有胸背痛，醫護應提高警覺，考慮是否主動脈剝離，而若懷疑患者有急性心臟病，便應接駁心臟監測儀器，定時檢查心電圖及檢驗心臟酵素。官又慰問死者家屬，指明白家屬的痛楚難以消失，但「希望你哋心裏面常存一份平安」。
死者丈夫在庭外表示，明白太太法律上死於自然，「但當然在於我哋家屬嘅角度，我哋覺得係（死於）不幸嘅」。他又提到聆訊過程中，得悉醫護有不足之處，「係有啲情緒」。他表示，希望太太的離世，令醫護提高警覺，避免悲劇重演。（見另稿）
57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛送往瑪嘉烈醫院，入院後獲處方俗稱「脷底丸」的硝酸甘油，住院一晚後失去脈膊，搶救 45 分鐘無效身亡，死於主動脈剝離帶心包積血，死因庭周三（5 日）展開第三天研訊。
心臟科專家證人供稱，死者罹患的主動脈剝離帶心包積血極罕有，死亡率高達 54%，及早治療極為重要，惟難以斷症，加上死者的病徵變化非典型病例，「成個過程係好挑戰，好艱難」，建議日後懷疑有風險便應密切監察心電圖、心臟酵素，並使用心臟監測儀器實時觀察。
死者丈夫於結案陳詞指接受妻子的死因，但認為若能及時診治，「生存率絕對可以存在」，形容事件「對家屬嚟講係好不幸」，不望重演。案件押後周四（6 日）早上裁決。
57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛，送往瑪嘉烈醫院，入院後獲處方俗稱「脷底丸」的硝酸甘油，住院一晚後失去脈膊，搶救 45 分鐘無效身亡，死於主動脈剝離帶心包積血。死因庭周二（4 日）展開第二天死因研訊。庭上傳召心臟專科醫生，以專家證人身分作供。
專家認為，主動脈剝離斷症有困難，常被誤診為心肌栓塞或腸胃問題，「我唔會話怪責佢（醫生）先諗到常見嘅診斷」。但亦認為醫生若懷疑死者有心肌栓塞，每 4 小時監察死者的維生指數並不足夠，應使用心臟監測儀器，即時監察情況。
專家又指，主動脈剝離帶心包積血的死亡率極高，即使及時斷症亦有 5 成死亡率，「好有可能未必能夠改變死亡嘅事實」。
57 歲女子兩年半前因胸口及背部劇痛送往瑪嘉烈醫院，入院後獲處方俗稱「脷底丸」的硝酸甘油，她住院一晚後失去脈膊，搶救 45 分鐘無效身亡，死於主動脈剝離帶心包積血。死因庭周一（3 日）展開死因研訊。
庭上傳召兩名曾治理死者的醫生。內科病房醫生供稱，一度懷疑死者有慢性心瓣問題，建議安排心臟專科醫生稍後進一步檢查，考慮是否進行心臟超聲波，並著護士每 4 小時監察死者的維生指數。
死者丈夫作供時一度情緒激動，質疑院方為何沒安排監測儀器，「點解冇駁機呢可以？」令死者被發現時可能已失去脈膊一段時間；醫生解釋由於死者的脈膊、血壓等維生指數正常、沒有心律不正或神智不清，因此沒有接駁監測儀器。研訊周二（4 日）續。
2016 年，43 歲的鄧桂思因不適求診聯合醫院，被確診腎病，獲處方高劑量類固醇。鄧其後出現急性肝病須換肝，其長女曾提出捐肝，但因未成年被拒；之後有好心人願捐肝，但鄧的肝功能仍轉差，須再接受屍肝捐贈。經歷兩度換肝，鄧延至同年 8 月不治，遺下丈夫及兩名女兒。
醫管局事後調查事件，解釋兩名涉事醫生在處方高劑量類固醇時，沒同時處方抗病毒藥，致鄧乙肝復發，而開漏藥因「警覺度不足」；兩醫生除就此接受醫委會紀律聆訊外，警方亦曾進行刑事調查，兩人於 2023 年一度被控誤殺，之後獲撤控。鄧的死因研訊原定於 2023 年 2 月召開，但因需要等待刑事程序完結，死因庭最後在 2024 年 4 月，即事發近 8 年後正式召開研訊。
經過 13 日研訊，陪審團終裁定鄧服用高劑量類固醇，但沒有不獲處方抗病毒藥物，致乙肝發作，屬「死於不幸」。由醫療事故發生，至死因庭得出裁決，《法庭線》整理事發經過、後續、以至研訊的過程和結果。於本文，我們先重溫由 2016 年鄧桂思求診聯合醫院，至 2024 年死因研訊召開，這 8 年來發生過的事件。
鄧桂思死因研訊整合（三之一），另兩篇：
（二）｜涉案醫生解釋開漏藥 專家就肝病見解分歧
（三）｜家屬：有好重要嘅問題未得知 官抽起「不合法被殺」
